2) тиазидных
3) петлевых (+)
4) калийсберегающих
При снижении скорости клубочковой фильтрации (СКФ) уменьшается количество натрия, поступающего в нефрон, а задержка натрия и воды способствует увеличению объёма циркулирующей крови и повышению артериального давления. Петлевые диуретики блокируют Na+/K+/2Cl−-котранспортёр в толстом восходящем отделе петли Генле, вызывая выраженный натрийурез и диурез. Поэтому они особенно предпочтительны при хронической болезни почек с выраженным снижением СКФ, отёчным синдромом или признаками гиперволемии.
Тиазидные диуретики при значительном снижении функции почек обычно теряют эффективность из-за уменьшения доставки препарата к дистальному канальцу; традиционно критическим ориентиром считают СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м². Тиазидоподобные препараты, прежде всего хлорталидон, могут сохранять антигипертензивное действие и при тяжёлой хронической болезни почек, однако требуют контроля электролитов, функции почек и объёма циркулирующей жидкости. Калийсберегающие диуретики не являются препаратами выбора для усиления диуреза при почечной недостаточности из-за высокого риска гиперкалиемии.
| Группа | Основное место действия | Применение при сниженной СКФ | Ключевые риски и контроль |
|---|---|---|---|
| Петлевые диуретики | Толстый восходящий отдел петли Генле; блокада NKCC2 | Предпочтительны при СКФ <30 мл/мин/1,73 м², отёках и гиперволемии | Гипокалиемия, гипонатриемия, гиповолемия, гиперурикемия; контроль креатинина и электролитов |
| Тиазидные диуретики | Начальный отдел дистального извитого канальца; блокада NCC | На поздних стадиях хронической болезни почек обычно менее эффективны; могут применяться при сохранной или умеренно сниженной СКФ | Гипонатриемия, гипокалиемия, гиперурикемия, нарушение толерантности к глюкозе |
| Тиазидоподобные диуретики | Дистальный извитой каналец; длительная блокада NCC | Хлорталидон может снижать давление даже при тяжёлой хронической болезни почек, но назначается под тщательным наблюдением | Электролитные нарушения, ухудшение функции почек, ортостатическая гипотензия |
| Антагонисты альдостерона | Собирательные трубочки; блокада минералокортикоидных рецепторов | Используются по специальным показаниям, например при резистентной гипертензии или сердечной недостаточности | Гиперкалиемия и ухудшение функции почек; необходим регулярный контроль калия и креатинина |
| Амилорид и триамтерен | Эпителиальный натриевый канал собирательных трубочек | Обычно не применяются при выраженном снижении СКФ из-за ограниченной эффективности и опасности накопления калия | Гиперкалиемия, особенно при сочетании с ингибиторами АПФ, БРА или препаратами калия |
| Комбинация петлевого и тиазидного/тиазидоподобного диуретика | Последовательная блокада реабсорбции натрия в разных отделах нефрона | Возможна при резистентных отёках или неконтролируемой гиперволемии после оценки приверженности и натриевой нагрузки | Высокий риск гиповолемии и тяжёлых нарушений натрия, калия и магния |
Выбор петлевого диуретика не отменяет базовой нефропротективной терапии: при альбуминурии обычно оценивается возможность назначения ингибитора АПФ или блокатора рецепторов ангиотензина II, а при соответствующих показаниях — ингибитора SGLT2. Дозу диуретика титруют по уровню артериального давления, массе тела, диурезу, наличию отёков и лабораторным показателям. При хронической болезни почек особенно важны контроль калия, натрия, магния и креатинина, а также оценка ортостатических реакций. Таким образом, петлевые диуретики являются предпочтительным диуретическим подходом прежде всего при выраженном снижении СКФ и гиперволемии.