2) 110 (+)
3) 60
4) 130
При мягком контроле частоты желудочковых сокращений у пациента с фибрилляцией предсердий целевой показатель в покое составляет менее 110 уд/мин, поэтому правильным является значение 110. Такой подход соответствует стратегии lenient rate control, при которой оценивают не только числовой показатель, но и клиническое состояние пациента: выраженность одышки, сердцебиения, утомляемости, признаки сердечной недостаточности и переносимость физической нагрузки.
Фибрилляция предсердий сопровождается хаотичной предсердной активностью и нерегулярным проведением импульсов через атриовентрикулярный узел, что формирует нерегулярный желудочковый ритм. Контроль частоты с помощью β-адреноблокаторов, недигидропиридиновых антагонистов кальция или, в отдельных ситуациях, дигоксина уменьшает тахикардийную нагрузку на миокард и риск тахикардиомиопатии. В исследовании RACE II мягкая стратегия с частотой желудочковых сокращений менее 110 уд/мин в покое была не хуже строгой стратегии по основным сердечно-сосудистым исходам у пациентов с постоянной формой фибрилляции предсердий.
Строгий контроль обычно предусматривает частоту менее 80 уд/мин в покое и менее 110 уд/мин при умеренной нагрузке, но он не требуется всем пациентам. Его рассматривают при сохраняющихся симптомах, недостаточном контроле ритма, подозрении на тахикардий-индуцированную кардиомиопатию или ухудшении функции левого желудочка. При выборе тактики необходимо учитывать форму фибрилляции предсердий, наличие сердечной недостаточности, переносимость терапии и частоту сокращений во время нагрузки.
| Характеристика | Мягкий контроль | Строгий контроль | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| Частота в покое | <110 уд/мин | <80 уд/мин | Основной ориентир начальной терапии |
| Частота при умеренной нагрузке | Оценивается по симптомам и переносимости | Обычно <110 уд/мин | Помогает выявить недостаточный контроль при нагрузке |
| Необходимость симптомов | Допустима при отсутствии значимых жалоб | Предпочтителен при сохраняющихся симптомах | Тактика определяется клиническим ответом, а не только цифрой |
| Риск брадикардии | Ниже при меньшей интенсивности терапии | Выше из-за более выраженного урежения ритма | Требуется контроль ЭКГ, артериального давления и проводимости |
| Влияние на тахикардиомиопатию | Часто достаточно для профилактики при стабильном состоянии | Может потребоваться при сохраняющейся тахикардии и сниженной ФВ ЛЖ | Цель — уменьшить перегрузку миокарда частым ритмом |
| Когда пересматривают цель | При одышке, сердцебиении, декомпенсации или высокой ЧСЖ при нагрузке | При чрезмерной брадикардии, слабости или гипотонии | Порог частоты адаптируют к состоянию конкретного пациента |
Показатель 110 уд/мин следует понимать как верхнюю границу частоты желудочковых сокращений в покое, а не как обязательную постоянную частоту. Для оценки эффективности лечения используют ЭКГ, холтеровское мониторирование и анализ симптомов при физической активности. У пациентов с нестабильной гемодинамикой, выраженной сердечной недостаточностью или неконтролируемой тахикардией требуется более активная тактика лечения и поиск причины неэффективности контроля частоты.