2) дигоксин
3) дилтиазем
4) ивабрадин (+)
При сохраняющейся высокой частоте сердечных сокращений и симптомах ишемии на фоне максимально переносимой дозы β-адреноблокатора предпочтительно добавить ивабрадин, если пациент находится в синусовом ритме. Препарат показан при хронической стабильной стенокардии, особенно при ЧСС в покое обычно не менее 70 уд/мин, когда одного β-адреноблокатора недостаточно для контроля ишемических симптомов и тахикардии.
Ивабрадин селективно блокирует If-ток в клетках синусового узла, замедляя спонтанную диастолическую деполяризацию и снижая ЧСС без существенного влияния на сократимость миокарда, артериальное давление и атриовентрикулярную проводимость. Урежение ритма увеличивает продолжительность диастолы, улучшает условия коронарной перфузии и уменьшает потребность миокарда в кислороде. Поэтому препарат обладает дополнительным антиангинальным действием и хорошо дополняет β-адреноблокатор при сохраненном синусовом ритме.
Верапамил и дилтиазем также урежают ЧСС, однако при сочетании с β-адреноблокатором возрастает риск выраженной брадикардии, атриовентрикулярной блокады и отрицательного инотропного эффекта. Дигоксин преимущественно применяется для контроля частоты желудочковых сокращений при фибрилляции предсердий, особенно в покое, но недостаточно эффективен при нагрузке и не является оптимальным антиангинальным средством у пациента с синусовым ритмом.
| Препарат или группа | Основная мишень | Влияние на ЧСС и миокард | Роль при ИБС на фоне β-адреноблокатора | Ключевые ограничения |
|---|---|---|---|---|
| Ивабрадин | If-каналы синусового узла | Селективно снижает синусовую ЧСС, практически не влияет на сократимость и AV-проводимость | Предпочтительный препарат для дополнительного контроля ЧСС и стенокардии при синусовом ритме и ЧСС ≥70 уд/мин | Брадикардия, фосфены, возможное развитие фибрилляции предсердий; не применяется при отсутствии синусового ритма |
| β-Адреноблокаторы | β1-адренорецепторы | Снижают ЧСС, сократимость и потребность миокарда в кислороде | Базисная терапия при ИБС; при недостаточном эффекте используется максимально переносимая доза с добавлением другого средства | Брадикардия, гипотензия, AV-блокада, бронхоспазм у предрасположенных пациентов |
| Верапамил | L-типа кальциевые каналы в миокарде и AV-узле | Выраженный отрицательный хроно-, дромо- и инотропный эффект | Не является предпочтительным дополнением к максимальной дозе β-адреноблокатора | Брадикардия, AV-блокада, ухудшение сердечной недостаточности со сниженной ФВ, гипотензия |
| Дилтиазем | L-типа кальциевые каналы синусового и AV-узлов | Снижает ЧСС и AV-проводимость, оказывает отрицательное инотропное действие | Может применяться как альтернатива β-адреноблокатору, но сочетание с ним требует осторожности | Брадикардия, AV-блокада, гипотензия, риск ухудшения сократительной функции |
| Дигоксин | Na+/K+-АТФаза и вагусное влияние на AV-узел | Урежает желудочковый ритм главным образом при фибрилляции предсердий, особенно в покое | Не обеспечивает надежного контроля ЧСС при физической нагрузке и не обладает оптимальным антиангинальным эффектом | Узкое терапевтическое окно, риск интоксикации и аритмий, необходимость учитывать функцию почек |
| Дигидропиридиновые антагонисты кальция | L-типа кальциевые каналы сосудистой стенки | Снижают постнагрузку и вызывают вазодилатацию, но непосредственно ЧСС не контролируют | Могут использоваться для антиангинальной терапии или коррекции гипертензии, но не решают задачу урежения ритма | Периферические отеки, гипотензия, возможная рефлекторная тахикардия |
Перед назначением ивабрадина необходимо подтвердить синусовый ритм и оценить исходную ЧСС, артериальное давление и проводимость. На фоне лечения требуется наблюдение за выраженной брадикардией и появлением нерегулярного сердцебиения, поскольку препарат может ассоциироваться с фибрилляцией предсердий. У пациентов с фибрилляцией предсердий контроль частоты проводят по другим принципам, а ивабрадин не заменяет препараты, воздействующие на AV-узел. Таким образом, выбор ивабрадина основан на сочетании антиангинального эффекта с отсутствием дополнительного отрицательного влияния на сократимость и AV-проводимость.