2) тиреотропного гормона (+)
3) С-реактивного белка
4) мочевой кислоты
Определение тиреотропного гормона (ТТГ) входит в обязательную оценку пациента с впервые выявленной или рецидивирующей фибрилляцией предсердий, поскольку тиреотоксикоз может быть ее обратимой причиной или провоцирующим фактором. Избыток тиреоидных гормонов повышает чувствительность миокарда к катехоламинам, усиливает автоматизм и триггерную активность предсердий, укорачивает эффективный рефрактерный период и способствует электрическому ремоделированию. Поэтому даже субклинический тиреотоксикоз, при котором свободные Т4 и Т3 еще сохраняются в пределах нормы, способен поддерживать пароксизмальные нарушения ритма.
ТТГ является наиболее чувствительным первичным маркером нарушения функции щитовидной железы. При его снижении необходимо определить свободные Т4 и Т3, чтобы отличить манифестный тиреотоксикоз от субклинической формы; при повышении ТТГ оценивают свободный Т4 для диагностики гипотиреоза. Выявление тиреотоксикоза меняет тактику: требуется лечение тиреоидной дисфункции, контроль частоты желудочковых сокращений и оценка показаний к восстановлению синусового ритма после стабилизации состояния.
Исследование магния и других электролитов также может быть клинически целесообразным, особенно при приеме диуретиков или наличии желудочковых аритмий, однако оно не позволяет выявить эндокринную причину фибрилляции предсердий. Решение о длительной антикоагулянтной терапии принимают по риску тромбоэмболий, прежде всего с использованием шкалы CHA2DS2-VASc, независимо от уровня ТТГ.
| Состояние | ТТГ | Свободные Т4/Т3 | Значение для пациента с фибрилляцией предсердий | Тактический подход |
|---|---|---|---|---|
| Эутиреоз | В пределах референсного диапазона | В пределах нормы | Тиреоидная причина аритмии маловероятна | Поиск других триггеров и оценка стандартных рисков инсульта и рецидива аритмии |
| Субклинический тиреотоксикоз | Снижен или подавлен | В пределах нормы | Возможен провоцирующий фактор пароксизмов, особенно у лиц старшего возраста | Повторная оценка функции щитовидной железы, уточнение причины и решение вопроса о лечении |
| Манифестный тиреотоксикоз | Резко снижен или подавлен | Повышены Т4 и/или Т3 | Высокая вероятность вторичной фибрилляции предсердий | Лечение тиреотоксикоза, контроль частоты ритма и последующая оценка стратегии восстановления ритма |
| Первичный гипотиреоз | Повышен | Свободный Т4 снижен | Может способствовать брадикардии, диастолической дисфункции и неблагоприятному ремоделированию миокарда | Заместительная терапия левотироксином с осторожной титрацией |
| Субклинический гипотиреоз | Повышен | В пределах нормы | Сам по себе реже вызывает фибрилляцию, но может ухудшать сердечно-сосудистый профиль | Оценка степени повышения ТТГ, симптомов, возраста и сердечно-сосудистого риска |
| Лабораторное отклонение при влиянии лекарств или нетиреоидной болезни | Изменен несоответствующим образом | Нормальные или вариабельные значения | Возможна ошибочная интерпретация причины аритмии | Уточнение лекарственного анамнеза и повторное исследование после стабилизации состояния |
Таким образом, ТТГ позволяет выявить потенциально обратимую причину пароксизмальной фибрилляции предсердий и выбрать этиотропную тактику. При отклонении ТТГ диагноз уточняют по свободным Т4 и Т3, а при необходимости — по антителам и данным визуализации щитовидной железы. Нормальный результат не исключает другие причины аритмии, но делает клинически значимую тиреоидную дисфункцию менее вероятной. Антикоагулянтная профилактика при этом определяется не функцией щитовидной железы, а индивидуальным риском тромбоэмболических осложнений.