2) эплеренон (+)
3) сакубитрил
4) гидрохлортиазид
При избытке альдостерона целевым звеном терапии является минералокортикоидный рецептор. Эплеренон — селективный антагонист этого рецептора: он препятствует альдостерон-индуцированной активации эпителиальных натриевых каналов и Na+/K+-АТФазы в дистальных отделах нефрона. В результате уменьшаются реабсорбция натрия и задержка жидкости, снижается артериальное давление, уменьшается потеря калия и метаболический алкалоз.
Препарат применяется при первичном гиперальдостеронизме, особенно при двусторонней гиперплазии надпочечников, противопоказаниях к хирургическому лечению или в качестве медикаментозной терапии после подтверждения диагноза. Для первичного гиперальдостеронизма характерно несоответствующее повышение альдостерона при подавленной активности ренина; скрининговым показателем служит повышенное соотношение альдостерон/ренин. На фоне эплеренона необходим контроль концентрации калия и расчётной скорости клубочковой фильтрации, поскольку возможна гиперкалиемия.
Индапамид и гидрохлоротиазид усиливают выведение натрия и воды, но не блокируют действие альдостерона и могут усугублять гипокалиемию. Сакубитрил ингибирует неприлизин и используется преимущественно в составе сакубитрил/валсартана при хронической сердечной недостаточности; специфическим средством коррекции гиперальдостеронизма он не является. Поэтому среди предложенных препаратов наиболее патогенетически обоснован эплеренон.
| Средство или подход | Основная мишень | Влияние при избытке альдостерона | Особенности и ограничения |
|---|---|---|---|
| Эплеренон | Минералокортикоидный рецептор | Подавляет задержку натрия и воды, уменьшает калийурез и гипертензию | Специфичная терапия; требуется контроль калия и функции почек |
| Спиронолактон | Минералокортикоидный рецептор | Также блокирует эффекты альдостерона и снижает артериальное давление | Часто применяется при первичном гиперальдостеронизме, но возможны гинекомастия и другие антиандрогенные эффекты |
| Индапамид | Натрий-хлор-কотранспортер в дистальном канальце | Снижает объём циркулирующей жидкости, но не устраняет минералокортикоидный эффект | Возможны гипокалиемия, гипонатриемия и повышение активности ренина |
| Гидрохлоротиазид | Натрий-хлор-котранспортер в дистальном канальце | Обеспечивает диурез и умеренное снижение давления без блокады рецептора альдостерона | Не является патогенетической терапией гиперальдостеронизма; возможна гипокалиемия |
| Сакубитрил | Неприлизин | Повышает уровень натрийуретических пептидов, но непосредственно не блокирует альдостерон | Используется главным образом в комбинации с валсартаном при сердечной недостаточности |
| Хирургическое лечение | Альдостерон-продуцирующая аденома или одностороннее поражение надпочечника | Может устранить источник патологической секреции альдостерона | Рассматривается после подтверждения диагноза и латерализации процесса |
Эплеренон воздействует не на последствия, а на ключевой механизм минералокортикоидной гипертензии. Его селективность снижает риск эндокринных нежелательных реакций по сравнению со спиронолактоном. При односторонней альдостерон-продуцирующей опухоли предпочтительно рассматривать адреналэктомию, тогда как при двустороннем поражении основой лечения обычно становится антагонист минералокортикоидных рецепторов. Эффективность терапии оценивают по нормализации артериального давления, калия и активности ренина при сохранении безопасной функции почек.