2) инфузия нитратов и внутривенное введение фуросемида (+)
3) инфузия ингибиторов АПФ
4) параллельная инфузия допамина и нитроглицерина
Отёк лёгких при остром инфаркте миокарда обычно связан с острым повышением давления наполнения левого желудочка и гидростатического давления в лёгочных капиллярах. При сохранённом или повышенном артериальном давлении показаны внутривенные нитраты и петлевой диуретик фуросемид: нитраты быстро уменьшают венозный возврат к сердцу, снижают преднагрузку, а в более высоких дозах — и постнагрузку, тем самым уменьшая давление в левом предсердии и лёгочных капиллярах.
Фуросемид способствует выведению натрия и воды, снижая объём циркулирующей крови и застой в малом круге кровообращения; кроме того, его ранний венодилатирующий эффект может проявляться ещё до развития выраженного диуреза. Такая комбинация особенно рациональна при влажном профиле острой сердечной недостаточности с признаками гипоперфузии и гипоксемии, но без артериальной гипотензии. Лечение проводят под контролем артериального давления, электролитов, функции почек, диуреза и клинического ответа.
Добутамин и допамин предназначены преимущественно для ситуаций низкого сердечного выброса, гипоперфузии и кардиогенного шока, когда вазодилатация может ухудшить состояние. Ингибиторы АПФ не применяют в виде рутинной инфузии для немедленного купирования отёка лёгких: их назначение рассматривают после стабилизации гемодинамики с учётом функции почек и уровня калия. Комбинация допамина с нитроглицерином не является стандартной стратегией из-за разнонаправленного гемодинамического действия и риска тахиаритмий.
| Клиническая ситуация | Гемодинамический профиль | Основной подход | Обоснование |
|---|---|---|---|
| Острый отёк лёгких при нормальном или повышенном АД | Застой в малом круге, давление наполнения ЛЖ повышено, гипоперфузии нет | Внутривенные нитраты и фуросемид | Снижение преднагрузки и постнагрузки, устранение натрий- и водозадержки |
| Гипертензивный отёк лёгких | Резкое повышение АД и постнагрузки, выраженная одышка | Титрованные нитраты, фуросемид при признаках гиперволемии, респираторная поддержка по показаниям | Быстрое уменьшение давления наполнения и сопротивления выбросу левого желудочка |
| Отёк лёгких с гипотензией и гипоперфузией | Низкий сердечный выброс, холодные конечности, олигурия, нарушение сознания | Нитраты противопоказаны; требуется оценка необходимости вазопрессора или инотропной поддержки | Вазодилатация может усилить падение АД и ухудшить перфузию органов |
| Кардиогенный шок на фоне инфаркта | Устойчивая гипотензия, признаки тканевой гипоперфузии | Срочная реперфузия, вазопрессорная и/или инотропная поддержка по показаниям | Приоритетом является восстановление коронарного кровотока и системной перфузии |
| Острая сердечная недостаточность без убедительных признаков гиперволемии | Застой не доказан, возможна нормоволемия или гиповолемия | Диуретик не назначают автоматически; необходима клиническая и инструментальная оценка | Избыточный диурез способен вызвать гиповолемию, гипотензию и ухудшение функции почек |
| Стабилизация после купирования отёка | АД и перфузия стабильны | Рассматривают базисную терапию, включая ингибитор АПФ или БРА при отсутствии противопоказаний | Эти препараты улучшают прогноз после инфаркта, но не заменяют неотложную деконгестию |
Одновременно необходимо лечить причину декомпенсации: обеспечить непрерывный мониторинг, коррекцию гипоксемии и своевременную реперфузию инфаркт-связанной коронарной артерии. При выраженной дыхательной недостаточности применяют неинвазивную вентиляцию с положительным давлением при отсутствии противопоказаний. Нитраты титруют по клиническому эффекту и уровню АД, избегая их применения при шоке, выраженной гипотензии и недавнем приёме ингибиторов фосфодиэстеразы-5.