2) верапамил, дилтиазем (+)
3) ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента
4) бета-адреноблокаторы
При фракции выброса левого желудочка (ФВ ЛЖ) ≤40%, что соответствует сердечной недостаточности со сниженной фракцией выброса (СНнФВ), верапамил и дилтиазем следует избегать. Эти препараты относятся к недигидропиридиновым блокаторам кальциевых каналов и обладают отрицательным инотропным действием: уменьшают силу сокращения миокарда. Дополнительно они замедляют синусовый ритм и атриовентрикулярную проводимость, что может привести к снижению сердечного выброса, брадикардии, гипотонии и усугублению застойной сердечной недостаточности.
В отличие от них, ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента и доказанные при СНнФВ бета-адреноблокаторы входят в базисную терапию и при клинической стабильности улучшают прогноз, снижая смертность и риск госпитализаций. Дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов преимущественно вызывают вазодилатацию и не обладают выраженным отрицательным инотропным эффектом; отдельные препараты этой группы могут применяться для лечения сопутствующей артериальной гипертензии или стенокардии, но не улучшают течение сердечной недостаточности и не заменяют нейрогуморальную терапию.
| Группа препаратов | Основное фармакологическое действие | Применение при ФВ ЛЖ ≤40% |
|---|---|---|
| Верапамил, дилтиазем | Отрицательное инотропное и хронотропное действие, замедление AV-проводимости | Не рекомендуются; могут ухудшить сократимость, вызвать брадикардию и декомпенсацию |
| Дигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов | Преимущественно периферическая вазодилатация, снижение постнагрузки | Не являются средствами лечения СНнФВ; амлодипин или фелодипин допустимы по дополнительным показаниям |
| Ингибиторы АПФ | Подавление ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, уменьшение вазоконстрикции и ремоделирования | Рекомендуются при отсутствии противопоказаний, улучшают прогноз |
| Бета-адреноблокаторы с доказанной эффективностью | Снижение симпатической активации, частоты сердечных сокращений и патологического ремоделирования | Рекомендуются у стабильных пациентов; начинают с малых доз и постепенно титруют |
| Декомпенсированная СНнФВ | Высокий риск гипоперфузии и застоя, нестабильная гемодинамика | Недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов особенно опасны; терапию корректируют после стабилизации |
| Критерий СНнФВ | ФВ ЛЖ ≤40% по эхокардиографии при наличии клинического синдрома сердечной недостаточности | Определяет необходимость специализированной базисной терапии и ограничения отрицательно инотропных средств |
Таким образом, ключевым принципом является оценка влияния препарата на сократимость миокарда и прогноз пациента. Верапамил и дилтиазем при сниженной ФВ ЛЖ могут уменьшить сердечный выброс, поэтому их не используют для контроля частоты или лечения гипертензии у пациентов с СНнФВ. Для контроля частоты ритма при необходимости выбирают средства с учетом клинической ситуации, включая доказанные бета-адреноблокаторы у гемодинамически стабильных больных.