2) дигоксина (+)
3) ацетилсалициловой кислоты
4) ривароксабана
Левотироксин натрия восполняет дефицит тиреоидных гормонов и переводит пациента с гипотиреоза в состояние эутиреоза. При нелеченом гипотиреозе снижаются клиренс дигоксина и потребность в его дозе, а чувствительность к сердечным гликозидам может быть выше. После начала или увеличения дозы левотироксина ускоряется выведение дигоксина и изменяется реакция миокарда на него, вследствие чего его концентрация и клинический эффект могут уменьшаться. Поэтому сочетание требует оценки необходимости коррекции дозы дигоксина.
Дигоксин ингибирует Na+/K+-АТФазу кардиомиоцитов, повышает внутриклеточное содержание кальция и усиливает парасимпатическое влияние на атриовентрикулярное проведение. Ослабление его действия проявляется недостаточным контролем частоты желудочкового ритма при фибрилляции предсердий или усилением признаков сердечной недостаточности. Контроль должен включать оценку самочувствия, частоты пульса, ЭКГ, функции почек, концентрации калия и магния, а при необходимости — сывороточной концентрации дигоксина; одновременно контролируют ТТГ и свободный T4. В отличие от левотироксина, амиодарон обычно повышает экспозицию дигоксина за счёт ингибирования P-гликопротеина и уменьшения его клиренса.
| Клиническая ситуация | Влияние на дигоксин | Возможные признаки | Рациональная тактика |
|---|---|---|---|
| Нелеченый гипотиреоз | Снижение клиренса и повышение риска избыточного эффекта | Брадикардия, AV-блокада, тошнота, нарушения зрения, аритмии | Оценить функцию почек, электролиты и необходимость уменьшения дозы дигоксина |
| Начало или увеличение дозы левотироксина | Возможное уменьшение концентрации и клинического эффекта дигоксина | Учащение пульса, недостаточный контроль тахисистолии, усиление отёков или одышки | Повторно оценить эффект после изменения тиреоидного статуса; дозу дигоксина корректировать индивидуально |
| Стабильный эутиреоз | Более предсказуемый клиренс и ответ на дигоксин | Эффект определяется дозой, функцией почек, возрастом и электролитами | Плановый контроль ЭКГ и клинических показаний к продолжению терапии |
| Передозировка левотироксина, ятрогенный тиреотоксикоз | Снижение чувствительности к дигоксину и ускорение его клиренса | Тахикардия, фибрилляция предсердий, тремор, потливость, потеря массы тела | Проверить ТТГ и свободный T4; прежде всего скорректировать тиреоидную терапию |
| Почечная недостаточность, гипокалиемия или гипомагниемия | Повышение риска кумуляции и токсичности дигоксина независимо от левотироксина | Желудочковые аритмии, выраженная брадикардия, AV-блокада, желудочно-кишечные симптомы | Корректировать электролитные нарушения, рассчитывать дозу по функции почек |
| Совместный приём амиодарона | Чаще повышение концентрации дигоксина вследствие лекарственного взаимодействия | Признаки дигиталисной интоксикации; возможны дополнительные изменения ТТГ и свободного T4 | Рассмотреть снижение дозы дигоксина и проводить более частый контроль ЭКГ и его концентрации |
Сочетание левотироксина с дигоксином не является абсолютным противопоказанием, поскольку оба препарата могут быть клинически необходимы. Наибольший риск изменения эффекта возникает в первые недели после начала или коррекции заместительной терапии, а также при нарушении функции почек. Профилактически повышать дозу дигоксина только по факту назначения левотироксина не следует. Целевым является достижение эутиреоза с последующей коррекцией сердечной терапии по клиническому ответу и данным мониторинга.