2) ниже; кверху
3) ниже; книзу (+)
4) выше; книзу
При субэндокардиальном повреждении патологический процесс преимущественно затрагивает внутренние слои миокарда, тогда как эпикардиальные отделы остаются относительно сохранными. Возникающий вектор токов повреждения направлен таким образом, что в отведениях, регистрирующих ишемизированную область, сегмент ST смещается ниже изоэлектрической линии. В классическом электрокардиографическом описании такое смещение имеет дугу, обращённую выпуклостью книзу, поэтому правильным является вариант 3.
В современной клинической практике наиболее значимым признаком субэндокардиальной ишемии считают новую горизонтальную или косонисходящую депрессию ST, особенно не менее 0,5 мм в двух смежных отведениях. Она может сочетаться с инверсией зубца T и отражает ишемию без типичного подъёма ST, как при трансмуральном повреждении. Однако депрессия ST неспецифична и должна оцениваться с учётом симптомов, динамики ЭКГ, уровня тропонина и других возможных причин.
| Состояние | Положение сегмента ST | Морфология | Дополнительные признаки | Клиническое значение |
|---|---|---|---|---|
| Субэндокардиальное повреждение | Ниже изолинии | Дуга с выпуклостью книзу; часто горизонтальная или косонисходящая депрессия | Возможна инверсия зубца T | Признак ишемии внутренних слоёв миокарда; типично для ОКС без подъёма ST |
| Трансмуральное или субэпикардиальное повреждение | Выше изолинии в прямых отведениях | Дуга с выпуклостью кверху | Возможны реципрокные депрессии ST и гиперакутный зубец T | Характерно для острого коронарного синдрома с подъёмом ST |
| Острая субэндокардиальная ишемия | Депрессия ST не менее 0,5 мм в двух смежных отведениях | Горизонтальная или косонисходящая | Динамика при боли или нагрузке, возможна инверсия T | Диагностически значима в сочетании с клиническими признаками ишемии |
| Реципрокные изменения при инфаркте с подъёмом ST | Ниже изолинии в противоположных отведениях | Зеркальное отражение подъёма ST | Обычно присутствует подъём ST в других анатомически связанных отведениях | Поддерживает диагноз острого очагового повреждения миокарда |
| Острый перикардит | Обычно выше изолинии диффузно | Вогнутая кверху форма, а не локальная выпуклая депрессия | Депрессия PR, отсутствие типичной реципрокности | Позволяет отличить перикардит от локального инфаркта |
| Гипертрофия левого желудочка с перегрузкой | Депрессия ST в отведениях с высоким зубцом R | Косонисходящая, часто асимметричная | Высокие вольтажи QRS, отрицательный T | Чаще хроническая вторичная реполяризационная перестройка |
| Эффект дигоксина | Депрессия ST | Характерная вычерпанная или корытообразная форма | Связь с приёмом препарата, возможное укорочение QT | Лекарственный эффект, не равнозначный острой ишемии |
Оценивать смещение ST следует относительно стабильной изоэлектрической линии, предпочтительно сегмента TP, с учётом точки J и последующей динамики. Однократная депрессия ST сама по себе не подтверждает инфаркт миокарда: необходимы клиническая картина и лабораторные признаки повреждения, прежде всего изменение концентрации сердечного тропонина. Серийная регистрация ЭКГ помогает выявить преходящие ишемические изменения. Дополнительную информацию дают эхокардиография с оценкой регионарной сократимости и коронарная визуализация по показаниям.