2) уменьшается (+)
3) зависит от поражения печени
4) не изменяется
При манифестном тиреотоксикозе концентрация общего холестерина, прежде всего холестерина липопротеинов низкой плотности (ХС-ЛПНП), обычно снижается. Избыток тиреоидных гормонов ускоряет обмен липидов и выведение атерогенных липопротеинов из кровотока, поэтому правильным является ответ уменьшается . Наиболее выраженные изменения липидного профиля наблюдаются при повышении свободных Т4 и/или Т3; при субклиническом тиреотоксикозе они могут быть минимальными или отсутствовать.
Ключевой механизм — усиление экспрессии рецепторов ЛПНП в печени под действием тиреоидных гормонов. Увеличение числа этих рецепторов ускоряет захват и катаболизм циркулирующих ЛПНП. Дополнительное значение имеет снижение активности PCSK9 — белка, способствующего разрушению рецепторов ЛПНП, а также ускорение превращения холестерина в желчные кислоты и его выведения с желчью. Несмотря на активацию синтеза и мобилизации липидов, скорость их утилизации при тиреотоксикозе обычно возрастает сильнее, что и определяет снижение холестеринемии.
Снижение холестерина не является самостоятельным диагностическим критерием тиреотоксикоза, но может служить дополнительным лабораторным признаком в сочетании с подавленным уровнем тиреотропного гормона и повышением свободных Т4 или Т3. После достижения эутиреоза общий холестерин и ХС-ЛПНП обычно повышаются до исходных или нормальных значений; по данным метаанализа, лечение манифестного гипертиреоза сопровождалось средним повышением общего холестерина примерно на 44,5 мг/дл, а ХС-ЛПНП — на 31,1 мг/дл.
| Состояние | ТТГ | Свободные Т4 и Т3 | Типичные изменения липидного профиля | Диагностическое значение |
|---|---|---|---|---|
| Манифестный тиреотоксикоз | Подавлен | Повышен Т4 и/или Т3 | Снижение общего холестерина, ХС-ЛПНП, нередко ХС-ЛПВП и липопротеина(а) | Гипохолестеринемия поддерживает диагноз, но не заменяет гормональное исследование |
| Т3-тиреотоксикоз | Подавлен | Т3 повышен, Т4 может оставаться нормальным | Возможно снижение общего холестерина и ХС-ЛПНП | Требует обязательного определения свободного или общего Т3 |
| Субклинический тиреотоксикоз | Снижен | В пределах референсного диапазона | Изменения холестерина обычно небольшие или отсутствуют | Нормальный липидный профиль не исключает субклиническую форму |
| Эутиреоз | Нормальный | Нормальные | Определяется питанием, генетическими факторами и сопутствующими заболеваниями | Служит ориентиром для оценки динамики после лечения |
| Первичный гипотиреоз | Повышен | Свободный Т4 снижен | Повышение общего холестерина и ХС-ЛПНП | Обратное тиреотоксикозу изменение вследствие замедленного клиренса ЛПНП |
| Центральный гипотиреоз | Низкий или неадекватно нормальный | Свободный Т4 снижен | Возможно повышение общего холестерина и ХС-ЛПНП | Диагноз нельзя устанавливать только по уровню ТТГ |
| Холестатическое поражение печени | Не имеет закономерной связи с функцией щитовидной железы | Зависят от сопутствующей тиреоидной патологии | Холестерин может повышаться, в том числе вследствие образования липопротеина X | Поражение печени не объясняет типичное снижение холестерина при тиреотоксикозе |
Липидный профиль следует оценивать после компенсации тиреотоксикоза, поскольку исходно низкий ХС-ЛПНП может маскировать сопутствующую дислипидемию. Повышение холестерина на фоне тиреостатической терапии часто отражает восстановление эутиреоза, а не нежелательное действие препарата. Для подтверждения тиреотоксикоза определяют ТТГ, свободный Т4 и при необходимости свободный или общий Т3, после чего устанавливают его причину. Решение о гиполипидемической терапии принимают по результатам повторной оценки сердечно-сосудистого риска и липидного профиля после нормализации функции щитовидной железы.