2) ранолазин
3) нитраты
4) блокаторы кальциевых каналов (+)
Вазоспастическая стенокардия обусловлена преходящим спазмом эпикардиальной коронарной артерии, приводящим к кратковременному снижению коронарного кровотока и ишемии миокарда. Приступы обычно возникают в покое, чаще ночью или ранним утром, могут иметь циркадный характер и нередко сопровождаются преходящим подъёмом сегмента ST на ЭКГ. Блокаторы кальциевых каналов уменьшают поступление кальция в гладкомышечные клетки сосудистой стенки, устраняя коронарную вазоконстрикцию, поэтому являются препаратами первой линии для профилактики приступов.
Применяют дигидропиридиновые препараты (амлодипин, нифедипин, дилтиазем) и недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов (верапамил, дилтиазем); выбор зависит от частоты пульса, артериального давления и сопутствующих заболеваний. Короткодействующие или пролонгированные нитраты эффективно купируют приступ и могут использоваться для профилактики, однако при длительной терапии уступают блокаторам кальциевых каналов из-за развития толерантности. Бета-адреноблокаторы, особенно неселективные, способны усилить вазоспазм вследствие устранения β-адренергической вазодилатации при сохранении α-адренергической вазоконстрикции, поэтому при изолированной вазоспастической стенокардии обычно не назначаются.
Ранолазин не относится к базовой терапии коронарного спазма: его действие преимущественно направлено на снижение ишемических симптомов при хроническом коронарном синдроме, а доказательная база при вазоспастическом механизме ограничена. Диагноз поддерживают типичный приступ в покое, транзиторные ишемические изменения ЭКГ и документированный спазм коронарной артерии, обычно более 90% с воспроизведением симптомов при провокационной пробе.
| Признак или подход | Характеристика | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Типичный профиль приступа | Боль или дискомфорт преимущественно в покое, часто ночью или ранним утром; возможна цикличность симптомов | Отличает вазоспастическую стенокардию от стабильной стенокардии напряжения |
| Электрокардиография во время приступа | Преходящий подъём ST при трансмуральной ишемии; возможны депрессия ST или инверсия зубца T | Изменения исчезают после прекращения спазма или введения нитрата |
| Ангиографический критерий | Преходящее сужение эпикардиальной коронарной артерии более чем на 90%, сопровождающееся типичными симптомами и ишемическими изменениями ЭКГ | Позволяет подтвердить коронарный вазоспазм при провокационной пробе |
| Блокаторы кальциевых каналов | Подавляют кальцийзависимое сокращение гладкомышечных клеток коронарий | Препараты первой линии для профилактики приступов и снижения риска рецидивов |
| Нитраты | Вызывают преимущественно венозную и коронарную вазодилатацию; быстро устраняют спазм | Средство купирования приступа и возможная дополнительная профилактика, но не основной длительный монотерапевтический подход |
| Бета-адреноблокаторы | Могут усилить коронарную вазоконстрикцию, особенно при отсутствии сопутствующей потребности в β-блокаде | Не являются препаратами выбора при изолированной вазоспастической стенокардии |
| Ранолазин | Снижает поздний натриевый ток и выраженность ишемических симптомов | Может рассматриваться как дополнительная терапия при отдельных формах хронической ишемии, но не заменяет блокатор кальциевых каналов |
При недостаточном контроле симптомов дозу блокатора кальциевых каналов увеличивают или комбинируют препараты разных подклассов под контролем гемодинамики. Важны отказ от курения и устранение провоцирующих факторов, включая воздействие холода и некоторых вазоконстрикторных веществ. При подозрении на вазоспастический механизм необходимо оценивать ЭКГ непосредственно во время приступа, поскольку межприступная электрокардиограмма может быть нормальной. Терапия должна учитывать риск желудочковых аритмий и внезапной сердечной смерти при выраженном или длительном коронарном спазме.