2) медленных кальциевых каналов (+)
3) альфа-адренорецепторов
4) бета-адренорецепторов
Вазоспастическая стенокардия (стенокардия Принцметала) обусловлена преходящим спазмом эпикардиальной коронарной артерии, приводящим к кратковременному снижению коронарного кровотока. Основой патогенеза является гиперреактивность гладкомышечных клеток сосудистой стенки и усиленный вход ионов кальция через медленные, или L-типа, кальциевые каналы. Блокаторы кальциевых каналов уменьшают внутриклеточную концентрацию кальция, расслабляют коронарные артерии и предотвращают повторное возникновение вазоспазма, поэтому относятся к препаратам первой линии.
К этой группе относятся дигидропиридиновые препараты (амлодипин, нифедипин) и недигидропиридиновые препараты (дилтиазем, верапамил); выбор конкретного средства определяется частотой приступов, частотой сердечных сокращений, артериальным давлением и сопутствующими заболеваниями. Типичные приступы возникают преимущественно в покое, часто ночью или рано утром, и сопровождаются преходящим подъёмом сегмента ST при спазме крупной эпикардиальной артерии. Для купирования приступа применяют короткодействующие нитраты, однако для длительной профилактики предпочтительны блокаторы кальциевых каналов.
Бета-адреноблокаторы не являются препаратами выбора и, особенно при отсутствии показаний, могут усилить коронарный вазоспазм за счёт устранения β-адренергической вазодилатации при сохранении α-адренергической вазоконстрикции. Блокаторы гистаминовых и α-адренорецепторов не имеют доказанной роли в стандартной терапии вазоспастической стенокардии.
| Критерий или подход | Характеристика | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Типичный клинический сценарий | Приступ загрудинной боли преимущественно в покое, часто ночью или в ранние утренние часы | Помогает отличить вазоспазм от стабильной стенокардии, обычно связанной с физической нагрузкой |
| Электрокардиографические изменения | Преходящий подъём или депрессия сегмента ST во время приступа с последующей нормализацией | Отражает кратковременную ишемию, вызванную транзиторным спазмом коронарной артерии |
| Ангиографический критерий | Преходящее сужение эпикардиальной коронарной артерии более чем на 90%, обычно при провокационной пробе с ацетилхолином или эргоновином | Подтверждает коронарный вазоспазм при наличии типичных симптомов и ишемических изменений ЭКГ |
| Препараты первой линии | Блокаторы кальциевых каналов: амлодипин, нифедипин, дилтиазем, верапамил | Снижают поступление кальция в гладкомышечные клетки и предупреждают спазм коронарных артерий |
| Средства для купирования приступа | Короткодействующие нитраты, например нитроглицерин сублингвально | Быстро расслабляют сосудистую стенку и устраняют коронарную вазоконстрикцию |
| Нежелательная тактика | Монотерапия β-адреноблокатором при подтверждённом вазоспазме | Может усилить вазоконстрикцию; β-адреноблокаторы применяют только при строгих сопутствующих показаниях и с осторожностью |
Эффективность терапии оценивают по исчезновению приступов и отсутствию транзиторных ишемических изменений на ЭКГ. При недостаточном контроле симптомов возможно увеличение дозы блокатора кальциевых каналов или комбинация препаратов разных подтипов под наблюдением врача. Важно исключить курение и другие триггеры эндотелиальной дисфункции, поскольку они повышают риск повторного вазоспазма и жизнеугрожающих аритмий.