2) лизиноприлу
3) периндоприлу
4) каптоприлу
При сочетании хронической сердечной недостаточности с нарушением функции почек предпочтителен фозиноприл благодаря особенностям его фармакокинетики. После превращения в активный фозиноприлат препарат выводится как почками, так и печенью; при снижении скорости клубочковой фильтрации увеличение печёночного клиренса частично компенсирует уменьшение почечной элиминации. Поэтому риск выраженной кумуляции ниже, а необходимость коррекции дозы обычно менее значима, чем у ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента с преимущественно почечным выведением.
Ингибирование ангиотензинпревращающего фермента уменьшает образование ангиотензина II и секрецию альдостерона, снижает вазоконстрикцию, постнагрузку и задержку натрия, что улучшает гемодинамику и замедляет ремоделирование миокарда при сердечной недостаточности. На фоне начала терапии возможно умеренное повышение концентрации креатинина вследствие расширения выносящей артериолы клубочка; обычно допустим рост до 30% от исходного уровня при стабильном состоянии пациента. Обязателен контроль креатинина, расчётной скорости клубочковой фильтрации и калия до назначения и через 1–2 недели после начала или увеличения дозы.
Лизиноприл выводится преимущественно в неизменённом виде почками, периндоприл — главным образом через активный метаболит периндоприлат, а каптоприл также требует большей осторожности при снижении почечного клиренса. Поэтому при хронической болезни почек эти препараты чаще нуждаются в начальной коррекции дозы и более тщательном наблюдении. Фозиноприл не устраняет общие риски терапии ингибиторами АПФ и не должен назначаться при беременности, ангионевротическом отёке в анамнезе или выраженной гиперкалиемии.
| Препарат | Основной путь элиминации | Особенности при снижении функции почек |
|---|---|---|
| Фозиноприл | Почечный и печёночный, после образования фозиноприлата | Компенсаторное увеличение печёночного клиренса; меньшая вероятность кумуляции, предпочтителен при ХБП |
| Лизиноприл | Преимущественно почечный, в неизменённом виде | Требует коррекции начальной и поддерживающей дозы в зависимости от СКФ |
| Периндоприл | Преимущественно почечный путь выведения активного периндоприлата | При снижении СКФ повышается экспозиция; необходимы осторожное титрование и лабораторный контроль |
| Каптоприл | Почечный, с участием метаболитов | Нужна коррекция дозы; короткая продолжительность действия требует более частого приёма |
| Ожидаемое влияние на почечную гемодинамику | Дилатация выносящей артериолы клубочка | Возможны начальное снижение СКФ и умеренный рост креатинина |
| Ключевой мониторинг | Креатинин, СКФ, калий, артериальное давление | Контроль исходно и через 1–2 недели после назначения или изменения дозы |
Выбор фозиноприла основан прежде всего на сбалансированном почечно-печёночном выведении, а не на отсутствии нефрологических рисков. При двустороннем стенозе почечных артерий, выраженной гиперкалиемии или быстром ухудшении функции почек ингибитор АПФ отменяют и уточняют причину изменений. При стабильной функции почек дозу постепенно титруют до переносимой целевой, ориентируясь на симптомы сердечной недостаточности, артериальное давление и лабораторные показатели.