2) 2,5
3) 4,0
4) 5,0
При высоком суммарном сердечно-сосудистом риске целевой уровень холестерина липопротеинов низкой плотности составляет менее 1,8 ммоль/л, причём одновременно рекомендуется уменьшить его не менее чем на 50% от исходного значения. Поэтому концентрация ХС ЛПНП 1,8 ммоль/л и выше означает, что пациент находится за пределами целевого диапазона и нуждается в раннем назначении липидснижающей терапии наряду с немедикаментозными мероприятиями.
Основанием для активного снижения ХС ЛПНП служит его причинная роль в атерогенезе. Атерогенные липопротеины, содержащие аполипопротеин B, задерживаются в интиме артерий, подвергаются модификации и вызывают локальное воспаление, образование пенистых клеток и рост атеросклеротической бляшки. Чем выше исходный кардиоваскулярный риск, тем больше абсолютное снижение вероятности инфаркта миокарда, ишемического инсульта и сердечно-сосудистой смерти при сопоставимом уменьшении ХС ЛПНП.
Препаратами первой линии являются статины в максимально переносимой дозе, позволяющей обеспечить требуемое снижение показателя. При недостаточном эффекте к статину добавляют эзетимиб; дальнейшая интенсификация лечения определяется достигнутым уровнем ХС ЛПНП, переносимостью терапии и индивидуальными факторами риска. Коррекция питания, прекращение курения, контроль массы тела и регулярная физическая активность обязательны, но при высоком риске не должны откладывать начало фармакотерапии.
| Категория риска по ESC/EAS 2019 | Критерий | Целевой уровень ХС ЛПНП | Основной подход |
|---|---|---|---|
| Низкий риск | SCORE менее 1% | Менее 3,0 ммоль/л | Преимущественно изменение образа жизни; лекарственная терапия зависит от выраженности гиперхолестеринемии |
| Умеренный риск | SCORE от 1% до менее 5% | Менее 2,6 ммоль/л | Немедикаментозная коррекция с рассмотрением фармакотерапии при недостижении цели |
| Высокий риск | SCORE от 5% до менее 10% либо наличие состояний, определяющих высокий риск | Менее 1,8 ммоль/л и снижение не менее чем на 50% | Активная липидснижающая терапия одновременно с изменением образа жизни |
| Очень высокий риск | SCORE 10% и более либо установленное атеросклеротическое сердечно-сосудистое заболевание | Менее 1,4 ммоль/л и снижение не менее чем на 50% | Интенсивная терапия с ранним применением комбинации препаратов при необходимости |
| Первая ступень лечения | ХС ЛПНП выше индивидуального целевого значения | Достижение риск-зависимой цели | Высокоинтенсивный или максимально переносимый статин |
| Недостаточный ответ | Цель не достигнута на максимальной переносимой дозе статина | Дальнейшее снижение ХС ЛПНП | Добавление эзетимиба, при отдельных показаниях — ингибитора PCSK9 |
Значение 1,8 ммоль/л является не лабораторной границей нормы, а риск-зависимым терапевтическим ориентиром. Решение принимают с учётом как достигнутой концентрации ХС ЛПНП, так и процента её снижения относительно исходного уровня. Эффективность лечения оценивают по повторной липидограмме после начала или изменения терапии, одновременно контролируя приверженность и переносимость препаратов. Достижение целевого показателя уменьшает остаточный риск атеротромботических осложнений, но не отменяет коррекцию остальных факторов риска.