2) инфузии кордарона внутривенно
3) инфузии лидокаина внутривенно
4) инфузии глюкозо-новокаиновой смеси внутривенно
Желудочковая экстрасистолия в первые сутки инфаркта миокарда часто отражает острую ишемию и электрическую нестабильность миокарда, но сама по себе обычно не требует немедленного подавления антиаритмическими препаратами. Оптимальная тактика — непрерывное мониторное наблюдение с регистрацией ЭКГ, оценкой гемодинамики и готовностью к дефибрилляции. Это позволяет своевременно выявить переход экстрасистолии в неустойчивую или устойчивую желудочковую тахикардию и фибрилляцию желудочков.
Профилактическое внутривенное введение лидокаина или амиодарона при изолированных желудочковых экстрасистолах не улучшает прогноз и может вызвать проаритмогенное действие, угнетение сократимости и нарушения проводимости. Внутривенный амиодарон применяют преимущественно при устойчивой желудочковой тахикардии или рецидивирующих желудочковых аритмиях, а лидокаин может рассматриваться в отдельных случаях рефрактерных желудочковых аритмий. Глюкозо-новокаиновая смесь не имеет доказанной эффективности и не относится к современным методам лечения постинфарктных аритмий.
Одновременно необходимо устранить обратимые факторы аритмогенеза: продолжающуюся ишемию, гипоксию, гипокалиемию, гипомагниемию и нарушения кислотно-основного состояния. Таким образом, при неосложнённой желудочковой экстрасистолии в остром периоде инфаркта приоритет имеют наблюдение, лечение инфаркта и коррекция электролитных нарушений, а не рутинная антиаритмическая инфузия.
| Нарушение ритма | Электрокардиографический признак | Тактика в остром инфаркте миокарда |
|---|---|---|
| Одиночная желудочковая экстрасистола | Преждевременный широкий комплекс QRS без предшествующего зубца P, обычно с полной компенсаторной паузой | Мониторное наблюдение, лечение ишемии и коррекция электролитов; профилактическое введение антиаритмиков не показано |
| Частые или парные экстрасистолы | Несколько желудочковых комплексов с высокой частотой, два последовательных комплекса образуют пару | Непрерывная телеметрия и поиск обратимых причин; медикаментозная терапия определяется клиникой и риском прогрессирования |
| Неустойчивая желудочковая тахикардия | Три и более желудочковых комплекса с частотой более 100 в минуту, продолжительность менее 30 секунд | Оценка гемодинамики, ишемии и электролитов; при повторении или ухудшении состояния требуется специализированная антиаритмическая тактика |
| Устойчивая желудочковая тахикардия | Желудочковый ритм длительностью 30 секунд и более либо ранее прекращённый из-за гемодинамической нестабильности | При нестабильности — немедленная синхронизированная кардиоверсия; при стабильности возможна внутривенная антиаритмическая терапия |
| Фибрилляция желудочков | Хаотическая электрическая активность без организованных комплексов QRS и эффективного сердечного выброса | Немедленная несинхронизированная дефибрилляция и проведение расширенной сердечно-лёгочной реанимации |
| Желудочковая аритмия на фоне гипокалиемии или гипомагниемии | Экстрасистолия или тахиаритмия в сочетании с электролитными нарушениями | Срочная коррекция калия и магния наряду с мониторированием и лечением основного инфаркта |
Мониторирование особенно важно в первые часы инфаркта, когда риск электрической нестабильности наиболее высок. При ухудшении гемодинамики, появлении синкопе, боли в груди или учащении желудочкового ритма тактика должна быть немедленно пересмотрена. Антиаритмические препараты назначаются не по факту наличия экстрасистол, а при документированной угрожающей желудочковой тахиаритмии и с учётом клинического состояния пациента.