2) вирусное поражения миокарда
3) бактериальное поражение миокарда
4) генетическая мутация (+)
Гипертрофическая кардиомиопатия представляет собой первичное заболевание миокарда, наиболее часто обусловленное патогенными вариантами генов, кодирующих белки саркомера — сократительного аппарата кардиомиоцита. Наиболее значимы мутации MYH7, MYBPC3, реже — TNNT2, TNNI3 и других генов. Типично аутосомно-доминантное наследование с неполной и возраст-зависимой пенетрантностью, поэтому выраженность гипертрофии и клинические проявления у родственников могут существенно различаться.
Нарушение структуры саркомера приводит к гиперсократимости, гипертрофии кардиомиоцитов, дезорганизации мышечных волокон и формированию интерстициального фиброза. Утолщение межжелудочковой перегородки или других отделов левого желудочка может вызывать динамическую обструкцию выносящего тракта, диастолическую дисфункцию, ишемию без обструктивного поражения коронарных артерий и повышенный риск желудочковых аритмий. Артериальная гипертензия, клапанные пороки и интенсивные физические нагрузки способны вызывать вторичную гипертрофию, но не являются причиной первичной генетической формы заболевания.
Диагноз основывается на выявлении необъяснимого утолщения стенки левого желудочка: у взрослых обычно толщины миокарда 15 мм и более, а при наличии семейного анамнеза или патогенного варианта гена диагностически значимым может быть показатель от 13 мм. Эхокардиография оценивает асимметрию гипертрофии, градиент в выносящем тракте и переднесистолическое движение передней створки митрального клапана; магнитно-резонансная томография помогает выявить фиброз. Генетическое тестирование дополняет клиническую диагностику и используется для каскадного обследования родственников.
| Состояние | Типичные признаки | Дифференциальное значение |
|---|---|---|
| Генетическая гипертрофическая кардиомиопатия | Необъяснимая гипертрофия, часто асимметричная; возможны обструкция выносящего тракта, семейный анамнез и патогенный вариант саркомерного гена | Подтверждает первичную кардиомиопатию при исключении состояний, вызывающих перегрузку давлением или объемом |
| Гипертрофия при артериальной гипертензии | Чаще концентрическое утолщение стенок, длительное повышение артериального давления, признаки гипертонического поражения органов-мишеней | Вторичная адаптация к перегрузке давлением, а не самостоятельная генетическая гипертрофическая кардиомиопатия |
| Спортивное сердце | Умеренная симметричная гипертрофия, увеличенная полость левого желудочка, сохраненная диастолическая функция, регресс изменений при снижении нагрузки | Физиологическая адаптация; выраженная асимметрия и фиброз больше характерны для гипертрофической кардиомиопатии |
| Инфильтративные и накопительные болезни | Амилоидоз, болезнь Фабри и другие фенокопии могут сопровождаться утолщением стенок, нарушением проводимости и внесердечными проявлениями | Требуют отдельного этиологического поиска; не относятся к классической саркомерной форме |
| Миокардит | Острое или подострое начало, боль в груди, повышение тропонина, воспалительные изменения по данным МРТ | Может привести к поствоспалительному ремоделированию или дилатационной кардиомиопатии, но не является типичной причиной первичной гипертрофической кардиомиопатии |
| Обструктивный вариант гипертрофической кардиомиопатии | Градиент в выносящем тракте левого желудочка, усиливающийся при снижении преднагрузки; возможны одышка, синкопе и систолический шум | Определяет гемодинамический фенотип и выбор терапии; необструктивный вариант может иметь те же генетические основы без значимого градиента |
При подтвержденной гипертрофической кардиомиопатии необходимо оценивать риск внезапной сердечной смерти, наличие желудочковых аритмий и степень фиброза миокарда. Родственникам первой степени родства показаны клинический скрининг и, при выявлении патогенного варианта, целевое генетическое тестирование. Лечение включает контроль симптомов, коррекцию обструкции и профилактику внезапной смерти; имплантация кардиовертера-дефибриллятора проводится по установленным факторам риска. Генетическое консультирование помогает уточнить прогноз и организовать наблюдение семьи.