2) разрыв головки папиллярной мышцы
3) разрыв межжелудочковой перегородки
4) инфаркт миокарда правого желудочка
Перикардит не является непосредственной причиной кардиогенного шока, поскольку воспаление перикарда само по себе не приводит к первичной утрате сократительной функции миокарда и снижению сердечного выброса. При инфаркте миокарда возможен ранний эпистенокардический перикардит или поздний постинфарктный синдром Дресслера, однако их типичные проявления — плевритическая боль, шум трения перикарда, лихорадка и изменения на ЭКГ — не соответствуют картине кардиогенного шока.
При значительном выпоте в полости перикарда перикардит может осложниться тампонадой сердца, но это уже вариант обструктивного шока: жидкость сдавливает камеры сердца, ограничивает диастолическое наполнение и уменьшает ударный объём. В отличие от этого, разрыв папиллярной мышцы вызывает острую тяжёлую митральную регургитацию, разрыв межжелудочковой перегородки — острый левоправый сброс, а инфаркт правого желудочка — выраженную правожелудочковую недостаточность; каждое из этих состояний способно привести к низкому сердечному выбросу и кардиогенному шоку.
| Состояние | Основной механизм гемодинамических нарушений | Ключевые клинические признаки | Эхокардиографические или диагностические критерии | Тип шока |
|---|---|---|---|---|
| Перикардит без значимого выпота | Воспаление листков перикарда без существенного нарушения насосной функции сердца | Боль, усиливающаяся при вдохе и в положении лёжа, шум трения перикарда, возможна лихорадка | Диффузный подъём сегмента ST и депрессия PR; при ЭхоКГ нет признаков значимой компрессии камер | Шок обычно не вызывает |
| Тампонада при большом перикардиальном выпоте | Сдавление сердца и ограничение диастолического наполнения | Артериальная гипотензия, набухание яремных вен, глухость тонов, парадоксальный пульс | Коллапс правого предсердия или желудочка в диастолу, выраженная дыхательная вариабельность трансмитрального и транстрикуспидального потоков | Обструктивный |
| Разрыв головки папиллярной мышцы | Острая тяжёлая митральная недостаточность с резким повышением давления в левом предсердии | Внезапный отёк лёгких, гипоксемия, гипотензия; шум может быть коротким или маловыраженным | ЭхоКГ выявляет флотирующую папиллярную мышцу, тяжёлую митральную регургитацию и гипердинамичный левый желудочек | Кардиогенный |
| Разрыв межжелудочковой перегородки | Острый левоправый сброс, перегрузка правых отделов и снижение эффективного системного выброса | Новый грубый пансистолический шум, часто с дрожанием, быстро нарастающая недостаточность кровообращения | Дефект перегородки и поток слева направо по данным цветового допплера; возможно повышение сатурации крови в правом желудочке | Кардиогенный |
| Инфаркт правого желудочка | Снижение сократимости правого желудочка, уменьшение наполнения левого желудочка и сердечного выброса | Гипотензия, набухание яремных вен, чистые лёгкие, положительный симптом Куссмауля | Подъём ST в правых грудных отведениях, особенно V4R; дилатация и гипокинез правого желудочка на ЭхоКГ | Кардиогенный |
| Обширный инфаркт левого желудочка | Первичная сократительная дисфункция миокарда и снижение сердечного выброса | Холодные конечности, олигурия, нарушение сознания, застой в лёгких, выраженная гипоперфузия | Значительное снижение фракции выброса, регионарные нарушения сократимости, повышение концентрации лактата | Кардиогенный |
Таким образом, ключевым критерием является наличие первичной дисфункции миокарда или механического осложнения инфаркта, нарушающего эффективный сердечный выброс. При подозрении на шок после инфаркта необходима экстренная трансторакальная или чреспищеводная эхокардиография для выявления регургитации, дефекта перегородки, поражения правого желудочка или тампонады. Лечение определяется механизмом: механические осложнения требуют срочной хирургической или интервенционной коррекции, а тампонада — неотложного дренирования перикарда.