2) гипертрофической обструктивной кардиомиопатии (+)
3) артериальной гипертонии
4) стенокардии Принцметала
Противопоказание связано с гипертрофической обструктивной кардиомиопатией (ГКМП), при которой утолщение миокарда, обычно межжелудочковой перегородки, вызывает динамическую обструкцию выходного тракта левого желудочка. Нитраты преимущественно расширяют вены, уменьшая венозный возврат и преднагрузку; дополнительно они могут снижать постнагрузку. Уменьшение наполнения левого желудочка делает его полость меньше, усиливает систолическое переднее движение передней створки митрального клапана и повышает градиент обструкции.
В результате возможно ухудшение сердечного выброса с развитием артериальной гипотонии, головокружения, обморока, усилением одышки или загрудинной боли. Диагностически значимой считают обструкцию выходного тракта при пиковом градиенте давления не менее 30 мм рт. ст., а градиент 50 мм рт. ст. и более в покое или при провокации обычно рассматривают как клинически значимый. При ГКМП предпочтение отдают препаратам, уменьшающим частоту сердечных сокращений и сократимость, прежде всего β-адреноблокаторам; вазодилататоры, включая нитраты, применяют только при отсутствии обструкции и по специальным показаниям.
| Клиническая ситуация | Гемодинамическая особенность | Роль нитратов | Обоснование |
|---|---|---|---|
| Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия | Динамическая обструкция выходного тракта; усиление при снижении преднагрузки | Противопоказаны | Уменьшение наполнения левого желудочка повышает градиент обструкции и риск гипотонии или синкопе |
| Необструктивная гипертрофическая кардиомиопатия | Гипертрофия без значимого градиента в выходном тракте | Не являются автоматическим противопоказанием, но требуют индивидуальной оценки | Риск зависит от наличия обструкции, давления наполнения и склонности к гипотонии |
| Постинфарктный кардиосклероз с ишемическими симптомами | Возможна хроническая ишемия миокарда и дисфункция левого желудочка | Могут применяться для купирования или профилактики приступов стенокардии | Снижают потребность миокарда в кислороде за счёт уменьшения преднагрузки и напряжения стенки |
| Артериальная гипертония | Повышено системное сосудистое сопротивление | Не являются стандартной базисной терапией, но не противопоказаны как класс | Для длительного контроля давления используют препараты с доказанным прогноз-модифицирующим эффектом |
| Вазоспастическая стенокардия Принцметала | Транзиторный спазм коронарных артерий, часто с преходящим подъёмом сегмента ST | Применяются для купирования приступа и профилактики вазоспазма | Вызывают коронарную вазодилатацию; базисную профилактику обычно проводят антагонистами кальция |
| Острый инфаркт правого желудочка или выраженная гиповолемия | Сердечный выброс зависит от достаточной преднагрузки | Противопоказаны или требуют крайне осторожного применения | Венодилатация может резко уменьшить венозный возврат и вызвать критическую гипотонию |
Таким образом, ключевым принципом является зависимость выраженности обструкции при ГКМП от преднагрузки и размера полости левого желудочка. Нитраты не следует назначать при обструктивной форме заболевания, особенно на фоне низкого артериального давления, гиповолемии или обмороков. Для подтверждения механизма используют эхокардиографию с оценкой толщины миокарда, систолического движения митрального клапана и градиента в выходном тракте.