2) гипокалиемия
3) беременность (+)
4) обструктивное заболевание лёгких
Беременность является противопоказанием к назначению ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), поскольку блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы нарушает формирование и функцию почек плода. Особенно высокий риск отмечается во II и III триместрах: возможны фетальная гипотензия, снижение почечной перфузии, олигогидрамнион, гипоплазия лёгких и костей черепа, анурия и неонатальная почечная недостаточность. Поэтому ИАПФ не применяют на протяжении беременности; при её выявлении препарат отменяют и заменяют средством, разрешённым в гестационный период.
Механизм действия ИАПФ связан с уменьшением образования ангиотензина II и секреции альдостерона, что снижает сосудистое сопротивление и задержку натрия. В условиях развивающегося организма эта система участвует в поддержании почечного кровотока и нормального нефрогенеза, поэтому её подавление может приводить к тяжёлой фетотоксичности. Гипергликемия, напротив, не является противопоказанием и часто сочетается с показаниями к нефропротективной терапии ИАПФ, а гипокалиемия не препятствует назначению, хотя на фоне лечения необходим контроль электролитов.
Обструктивные заболевания лёгких также не относятся к абсолютным противопоказаниям для ИАПФ: бронхоспазм типичнее для неселективных β-адреноблокаторов. При лечении ИАПФ необходимо учитывать другие значимые ограничения — перенесённый ангионевротический отёк, выраженную гиперкалиемию, двусторонний стеноз почечных артерий или стеноз артерии единственной функционирующей почки.
| Состояние | Связь с назначением ИАПФ | Основной принцип тактики |
|---|---|---|
| Беременность | Высокий риск фетотоксичности: олигогидрамнион, нарушение нефрогенеза, неонатальная почечная недостаточность | Противопоказаны; при выявлении беременности отменяются и заменяются безопасной альтернативой |
| Гипергликемия и сахарный диабет | Не являются противопоказанием; ИАПФ могут снижать внутриклубочковую гипертензию и риск прогрессирования альбуминурии | Возможны при наличии показаний с контролем функции почек и уровня калия |
| Гипокалиемия | Не препятствует началу лечения, поскольку ИАПФ обычно уменьшают выведение калия | Корректировать причину гипокалиемии и контролировать калий после назначения |
| Обструктивное заболевание лёгких | Не является абсолютным противопоказанием; ИАПФ не вызывают типичного β-адреноблокаторного бронхоспазма | Назначение возможно, но появление кашля требует дифференциации с обострением заболевания |
| Гиперкалиемия | Риск усиления вследствие снижения секреции альдостерона | При выраженной гиперкалиемии назначение противопоказано или возможно только после коррекции состояния |
| Ангионевротический отёк в анамнезе | ИАПФ могут вызвать повторный, потенциально жизнеугрожающий отёк лица, языка и гортани | Препараты не назначают; требуется выбор другой группы антигипертензивных средств |
| Двусторонний стеноз почечных артерий | Снижение ангиотензина II может резко уменьшить клубочковую фильтрацию | Противопоказаны либо требуют специализированной оценки; контролируют креатинин и скорость клубочковой фильтрации |
До начала терапии оценивают креатинин, расчётную скорость клубочковой фильтрации и концентрацию калия. После назначения или изменения дозы эти показатели повторяют обычно через 1–2 недели, особенно у пациентов с хронической болезнью почек и приёмом диуретиков. Сочетание ИАПФ с блокаторами рецепторов ангиотензина II без специального обоснования не рекомендуется из-за увеличения риска острого повреждения почек и гиперкалиемии.