2) переломе основания черепа
3) прободном ранении глазного яблока
4) повреждении внутренней стенки глазницы (+)
Эмфизема и крепитация век наиболее характерны для повреждения медиальной стенки глазницы, прежде всего тонкой костной пластинки lamina papyracea, отделяющей глазницу от клеток решётчатого лабиринта. При её переломе возникает сообщение между околоносовыми пазухами и мягкими тканями орбиты; воздух при сморкании, чихании или повышении давления в носовой полости проникает в ретробульбарную клетчатку и ткани век.
Клинически это проявляется припухлостью век, иногда быстро нарастающей, и подкожной крепитацией — характерным ощущением хруста или потрескивания при осторожной пальпации вследствие перемещения пузырьков воздуха. Наиболее информативным методом подтверждения служит компьютерная томография орбит и околоносовых пазух в тонких срезах: выявляются перелом медиальной стенки, воздух в мягких тканях и, при необходимости, ущемление медиальной прямой мышцы.
Повреждение только мягких тканей века не вызывает эмфизему без сообщения с воздухоносными полостями. Перелом основания черепа чаще сопровождается периорбитальными кровоизлияниями, ликвореей и другими признаками черепно-мозговой травмы, а прободное ранение глазного яблока — нарушением целостности глазного яблока, гипотонией, выпадением внутриглазных оболочек и положительной пробой Зейделя. Поэтому сочетание отёка век с крепитацией после тупой травмы особенно указывает на перелом медиальной стенки орбиты.
| Состояние или признак | Анатомическая основа | Типичные клинические проявления | Диагностическая оценка |
|---|---|---|---|
| Перелом медиальной стенки глазницы | Дефект lamina papyracea и сообщение с решётчатыми клетками | Эмфизема век и орбиты, крепитация, периорбитальный отёк, диплопия | КТ орбит и пазух; оценка ущемления медиальной прямой мышцы |
| Орбитальная эмфизема | Попадание воздуха в орбитальную клетчатку через костный дефект | Припухлость, ощущение распирания, иногда экзофтальм и снижение подвижности глаза | Воздух в орбите на КТ; при пальпации возможна крепитация |
| Подкожная эмфизема век | Распространение воздуха из орбиты в рыхлую клетчатку век | Мягкий отёк век с характерным хрустом при осторожной пальпации | Клинический осмотр с обязательной визуализацией источника воздуха |
| Перелом основания черепа | Повреждение костей основания черепа и твёрдой мозговой оболочки | Очки вокруг глаз, ликворея, неврологические симптомы; крепитация не является ведущим признаком | КТ головного мозга и основания черепа, оценка ликвореи и неврологического статуса |
| Прободное ранение глазного яблока | Нарушение целостности фиброзной оболочки глаза | Рана роговицы или склеры, гипотония, деформация зрачка, выпадение внутриглазных тканей | Положительная проба Зейделя; осмотр без давления на глаз, при необходимости КТ |
| Изолированное ранение века | Повреждение кожи, круговой мышцы и, возможно, тарзальной пластинки | Зияющая рана, кровотечение, нарушение края века; эмфизема возможна только при дополнительном сообщении с пазухой | Послойная ревизия раны и оценка повреждения слёзных путей |
При неосложнённой орбитальной эмфиземе рекомендуют покой, запрет сморкания и натуживания, холод местно и наблюдение за зрением и внутриглазным давлением. Срочная декомпрессия показана при напряжённой эмфиземе, прогрессирующем экзофтальме, снижении остроты зрения, признаках компрессии зрительного нерва или выраженном повышении внутриглазного давления. Наличие диплопии требует исключения ущемления глазодвигательной мышцы по данным КТ. При открытой травме глаза приоритетом является герметичное закрытие раны и неотложная специализированная хирургическая помощь.