2) паренхиматозного заболевания почек
3) фибромускулярной дисплазии сосудов почек (+)
4) эссенциальной АГ
Фибромускулярная дисплазия (ФМД) почечных артерий — неатеросклеротическое и невоспалительное поражение сосудистой стенки, преимущественно выявляемое у молодых женщин. При поражении почечной артерии формируется ее стеноз, снижающий перфузионное давление в почке и активирующий ренин-ангиотензин-альдостероновую систему. Повышение концентрации ангиотензина II вызывает системную вазоконстрикцию, а альдостерон способствует задержке натрия и воды, что приводит к развитию вторичной артериальной гипертензии.
Для ФМД характерны раннее возникновение и быстрое прогрессирование гипертензии, иногда ее резистентное течение при недостаточном контроле на фоне трех и более антигипертензивных препаратов. Возможны головная боль, шум в ушах, головокружение; при аускультации иногда определяется систолический шум в проекции почечных артерий, однако его отсутствие не исключает заболевание. Наиболее типичный ангиографический признак мультифокальной ФМД — чередование участков стеноза и расширения по типу нитки бус ; при фокальной форме выявляется одиночный протяженный или локальный стеноз.
Первичными методами визуализации служат дуплексное сканирование почечных артерий, КТ-ангиография или МР-ангиография; катетерная ангиография применяется при неясных результатах или планировании эндоваскулярного лечения. При подтвержденном гемодинамически значимом стенозе основным методом реваскуляризации является баллонная ангиопластика, обычно без рутинного стентирования. Поскольку ФМД может быть мультифокальной, целесообразно оценивать другие сосудистые бассейны, прежде всего цереброваскулярный, сонные и позвоночные артерии.
| Признак | ФМД почечных артерий | Атеросклеротический стеноз | Паренхиматозное заболевание почек | Первичный альдостеронизм |
|---|---|---|---|---|
| Типичный возраст и контингент | Молодые женщины; возможно поражение нескольких сосудистых бассейнов | Пожилые пациенты с факторами сердечно-сосудистого риска | Любой возраст; анамнез нефрита, пиелонефрита, диабетической или другой нефропатии | Чаще взрослые пациенты; семейные или спорадические формы |
| Начало гипертензии | Раннее, внезапное или быстро прогрессирующее | Обычно постепенное, нередко на фоне генерализованного атеросклероза | Связано с течением основного заболевания почек | Часто раннее или резистентное, без обязательного сосудистого шума |
| Основной патогенетический механизм | Стеноз почечной артерии, ишемия почки и активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы | Атеросклеротическая бляшка уменьшает почечный кровоток | Снижение числа функционирующих нефронов и нарушение почечной регуляции давления | Автономная гиперсекреция альдостерона с задержкой натрия и подавлением ренина |
| Лабораторные ориентиры | Возможны повышение активности ренина и вторичный гиперальдостеронизм; функция почек может сохраняться | Возможны ухудшение функции почек и признаки системного атеросклероза | Изменения мочевого осадка, альбуминурия или протеинурия, снижение расчетной СКФ | Гипокалиемия возможна, но не обязательна; повышено соотношение альдостерон/ренин |
| Визуализация | Мультифокальный образ нитки бус или фокальный стеноз средней/дистальной части артерии | Обычно устьевой или проксимальный стеноз с кальцинированной бляшкой | Изменение размеров и эхоструктуры почек, признаки структурного поражения паренхимы | Поиск аденомы или гиперплазии надпочечников; почечные артерии могут быть неизменены |
| Ключевой диагностический подход | Дуплекс, КТ-ангиография или МР-ангиография; ангиография — при необходимости уточнения и лечения | Оценка сосудистого риска и ангиографическое подтверждение значимого стеноза | Анализ мочи, альбуминурия, расчет СКФ, УЗИ и другие нефрологические исследования | Подтверждение автономной секреции альдостерона с последующей топической диагностикой |
| Принцип лечения | Антигипертензивная терапия; при значимом стенозе — баллонная ангиопластика, обычно без стента | Модификация факторов риска, медикаментозная терапия; реваскуляризация по показаниям | Лечение основного заболевания и нефропротекция | Адреналэктомия при одностороннем источнике или антагонисты минералокортикоидных рецепторов |
Внезапная гипертензия у молодой женщины должна служить основанием для поиска вторичных причин, прежде всего стеноза почечных артерий вследствие ФМД. Нормальный уровень креатинина не исключает гемодинамически значимое поражение, особенно при одностороннем стенозе. При назначении ингибитора АПФ или блокатора рецепторов ангиотензина II необходим контроль креатинина и калия, особенно при двустороннем поражении или стенозе единственной функционирующей почки. Эссенциальная гипертензия устанавливается после исключения вторичных причин и обычно не сопровождается характерной сосудистой картиной нитки бус .