2) 40
3) 20 (+)
4) 30
Правильный ответ — 20 мм рт. ст. Давление заклинивания легочной артерии (ДЗЛА, или PAWP/PCWP) отражает давление в левом предсердии и легочных венах, если отсутствует значимая обструкция между этими отделами. При его повышении кровь перераспределяется из нижних отделов легких в верхние, где в норме сосудистый рисунок менее выражен. Поэтому расширение сосудов верхних долей, или цефализация легочного кровотока, является признаком посткапиллярной легочной венозной гипертензии; в тестовой рентгенологической шкале отчетливый признак связывают с ДЗЛА выше 20 мм рт. ст.
Механизм связан с повышением давления в легочных венах и капиллярах вследствие левожелудочковой недостаточности, митрального стеноза, перегрузки объемом или других причин левосторонней сердечной недостаточности. В вертикальном положении нормальное гравитационное распределение кровотока преимущественно в базальных отделах при венозной гипертензии уменьшается, и верхнедолевые вены становятся сопоставимыми по диаметру с нижнедолевыми или шире их. При дальнейшем росте ДЗЛА появляются интерстициальный отек, линии Керли, перибронхиальное утолщение, а затем альвеолярный отек с картиной крыльев бабочки .
ДЗЛА необходимо отличать от давления в легочной артерии: при прекапиллярной легочной гипертензии давление в легочной артерии может быть высоким, но ДЗЛА остается нормальным, поскольку левопредсердное давление не повышено. Рентгенологический признак оценивают с учетом положения пациента, хронического характера перегрузки и сопутствующих заболеваний; окончательная оценка гемодинамики выполняется эхокардиографически и при необходимости во время катетеризации правых отделов сердца.
| Состояние | Ориентировочное ДЗЛА | Рентгенологические и гемодинамические признаки |
|---|---|---|
| Нормальное давление наполнения левых отделов | 6–12 мм рт. ст. | Распределение сосудистого рисунка преимущественно в нижних отделах; признаков венозного застоя нет. |
| Начальная легочная венозная гипертензия | 13–18 мм рт. ст. | Возможна малозаметная централизация и перераспределение кровотока; клинические и рентгенологические признаки могут отсутствовать. |
| Выраженная венозная гипертензия и цефализация | >20 мм рт. ст. | Расширение сосудов верхних долей, относительное уменьшение диаметра базальных сосудов; характерный признак повышенного давления в левом предсердии. |
| Интерстициальный отек легких | Обычно около 20–25 мм рт. ст. | Линии Керли B, перибронхиальные муфты, утолщение междольковых перегородок, усиление сосудистого рисунка. |
| Альвеолярный кардиогенный отек | Чаще >25–30 мм рт. ст. | Двусторонние альвеолярные инфильтраты, преимущественно центральные, часто с кардиомегалией и плевральным выпотом. |
| Прекапиллярная легочная гипертензия или ОРДС | ДЗЛА обычно ≤18 мм рт. ст. | Высокое давление в легочной артерии возможно при нормальном давлении наполнения левых отделов; цефализация как признак левостороннего застоя не является типичной. |
Наиболее надежно рентгенологическую цефализацию интерпретируют вместе с увеличением сердца, венозным застоем и признаками интерстициального отека. Повышенное ДЗЛА указывает на посткапиллярный механизм легочной гипертензии и требует поиска причины левожелудочковой перегрузки. Эхокардиография позволяет оценить функцию левого желудочка, состояние митрального клапана и косвенные признаки повышения давления наполнения. При несоответствии клинических, эхокардиографических и рентгенологических данных решающим методом остается инвазивное гемодинамическое исследование.