2) запора
3) пиелонефрита
4) тонзиллита (+)
Острая ревматическая лихорадка (ОРЛ) представляет собой постинфекционное иммуновоспалительное заболевание, которое обычно развивается через 2–4 недели после инфекции, вызванной β-гемолитическим стрептококком группы A (Streptococcus pyogenes). Хронический тонзиллит, особенно сопровождающийся рецидивирующим стрептококковым воспалением небных миндалин, может служить постоянным или повторным источником антигенной стимуляции. В основе патогенеза лежит молекулярная мимикрия: антитела и Т-лимфоциты, направленные против стрептококковых антигенов, в частности белка M, перекрестно реагируют с тканями сердца, суставов, кожи и центральной нервной системы.
Связь с предшествующей инфекцией подтверждают выявлением Streptococcus pyogenes в мазке из зева или повышением титров антистрептолизина-О и/или анти-ДНКазы B. Диагноз первого эпизода ОРЛ устанавливают по пересмотренным критериям Jones: наличие двух больших или одного большого и двух малых критериев в сочетании с доказательствами недавней стрептококковой инфекции. К большим критериям относятся кардит, мигрирующий полиартрит, хорея, кольцевидная эритема и подкожные узелки; к малым — лихорадка, артралгии, повышение СОЭ или С-реактивного белка, удлинение интервала PR.
Холецистит, запор и пиелонефрит не являются типичными пусковыми состояниями ОРЛ, поскольку не обеспечивают характерного антигенного воздействия стрептококка группы A. При этом сам факт хронического тонзиллита не означает неизбежного развития ревматической лихорадки: значение имеет наличие или повторное возникновение стрептококковой инфекции, а не только структурные изменения миндалин.
| Признак | Характеристика | Значение для ОРЛ |
|---|---|---|
| Этиологический агент | β-гемолитический стрептококк группы A | Необходимый инфекционный триггер иммунного ответа |
| Поражение-источник | Рецидивирующий стрептококковый тонзиллит или фарингит | Может поддерживать повторную антигенную стимуляцию и повышать риск ОРЛ |
| Интервал до манифестации | Обычно 2–4 недели после ангины или фарингита | Подтверждает постинфекционный, а не непосредственный токсический механизм |
| Лабораторные доказательства | Положительный посев или экспресс-тест из зева; повышение антистрептолизина-О, анти-ДНКазы B | Подтверждают недавнюю инфекцию Streptococcus pyogenes |
| Большие критерии Jones | Кардит, мигрирующий полиартрит, хорея, кольцевидная эритема, подкожные узелки | Определяют органные проявления ОРЛ |
| Малые критерии Jones | Лихорадка, артралгии, повышение СОЭ или С-реактивного белка, удлинение PR | Поддерживают диагноз, но неспецифичны без больших критериев |
| Другие хронические заболевания | Холецистит, запор, пиелонефрит без стрептококкового тонзиллофарингита | Не рассматриваются как стандартные инфекционные предшественники ОРЛ |
Профилактика ОРЛ включает своевременную диагностику и адекватную антибиотикотерапию подтвержденного стрептококкового фарингита или тонзиллита. У пациентов с перенесенной ОРЛ необходима вторичная профилактика бензатин-бензилпенициллином или феноксиметилпенициллином в соответствии с рекомендациями. Тонзиллэктомия не применяется рутинно только для предотвращения ОРЛ и рассматривается по оториноларингологическим показаниям. При подозрении на ОРЛ обязательны электрокардиография и эхокардиография для выявления клинического или субклинического кардита.