2) выполнение диагностической видеоторакоскопии
3) динамическое наблюдение в стационаре
4) дренирование плевральной полости (+)
При проникающем ранении грудной клетки даже небольшой гемоторакс свидетельствует о повреждении сосудов грудной стенки, лёгкого или внутригрудных структур. Оптимальной первичной тактикой является дренирование плевральной полости по типу трубчатой торакостомии: оно удаляет кровь, способствует расправлению лёгкого и одновременно позволяет оценить продолжающееся внутриплевральное кровотечение по объёму отделяемого.
Дренаж обычно устанавливают в безопасной зоне треугольника Бесопасности , чаще в IV–V межреберье по средней или передней подмышечной линии, с последующим подключением к водяному затвору или активной аспирации по показаниям. После процедуры контролируют клиническое состояние, гемодинамику, дыхание, объём отделяемого и степень расправления лёгкого по рентгенографии или ультразвуковому исследованию. Это позволяет своевременно выявить нарастающий гемоторакс, пневмоторакс или сохраняющуюся утечку воздуха.
Диагностическая торакотомия при малом гемотораксе неоправданно травматична и выполняется только при признаках массивного или продолжающегося кровотечения, нестабильной гемодинамике либо подозрении на повреждение жизненно важных органов. Видеоторакоскопия имеет преимущественное значение при сохраняющемся или свернувшемся гемотораксе, когда необходимо удалить сгустки и санировать плевральную полость. Простое наблюдение допустимо лишь у тщательно отобранных стабильных пациентов с минимальным объёмом крови, отсутствием дыхательных нарушений и возможностью повторного инструментального контроля, но при проникающей травме стандартным первым этапом остаётся дренирование.
| Ситуация | Основные признаки | Предпочтительная тактика |
|---|---|---|
| Малый гемоторакс | Небольшой объём жидкости по рентгенографии или УЗИ, стабильная гемодинамика | Дренирование плевральной полости с наблюдением за отделяемым и расправлением лёгкого |
| Нарастающий гемоторакс | Увеличение затемнения в плевральной полости, ухудшение дыхания, тахикардия, снижение артериального давления | Неотложное дренирование, противошоковая терапия, оценка показаний к операции |
| Массивный гемоторакс | Большой объём крови при первичном дренировании или продолжающаяся интенсивная кровопотеря | Экстренная хирургическая ревизия; ориентировочно показанием служит поступление около 1500 мл сразу или более 200 мл/ч в течение нескольких часов |
| Свернувшийся или остаточный гемоторакс | Сохраняющееся плевральное содержимое, неполное расправление лёгкого после дренирования | Ранняя видеоторакоскопическая эвакуация сгустков и санация плевральной полости |
| Травматический пневмоторакс | Воздух в плевральной полости, ослабление дыхания, гиперрезонанс при перкуссии | Дренирование с контролем утечки воздуха и расправления лёгкого |
| Наблюдение без немедленного дренирования | Минимальное стабильное скопление жидкости, отсутствие дыхательной недостаточности и признаков продолжающегося кровотечения | Возможно только при постоянном клиническом и лучевом контроле; при увеличении объёма жидкости требуется дренирование |
Таким образом, дренирование при малом гемотораксе после проникающего ранения является лечебно-диагностической процедурой. Оно предупреждает задержку крови в плевральной полости, инфицирование и формирование фиброторакса. Выбор более инвазивного вмешательства определяется не самим фактом ранения, а гемодинамической нестабильностью, объёмом кровопотери и результатами наблюдения за дренажом.