2) злокачественную (+)
3) травматическую
4) уремическую
Рецидивирующий массивный перикардиальный выпот, особенно возникающий после повторных эвакуаций жидкости, является важным признаком возможного опухолевого поражения перикарда. Наиболее часто причиной становятся метастазы рака лёгкого, молочной железы, опухолей желудочно-кишечного тракта, а также гемобластозы. Опухолевые клетки инфильтрируют листки перикарда, нарушают лимфатический дренаж и повышают сосудистую проницаемость, вследствие чего жидкость быстро накапливается вновь.
В пользу злокачественного процесса дополнительно свидетельствуют геморрагический характер выпота, значительный объём, тампонада сердца, отсутствие стойкого эффекта от противовоспалительной или заместительной терапии, а также признаки первичной опухоли или метастазов по данным компьютерной томографии. Диагноз подтверждают цитологическим исследованием перикардиальной жидкости; при отрицательном результате, сохраняющемся клиническом подозрении или отсутствии достаточного материала выполняют перикардиальную биопсию. Отрицательная цитология не исключает опухолевую природу выпота.
При инфекционных и уремических формах обычно выявляются соответствующие системные признаки и лабораторные изменения, а течение связано с активностью основного заболевания. Травматический выпот имеет чёткую временную связь с повреждением, операцией или инвазивной процедурой и нехарактерен для спонтанного многократного рецидивирования. Поэтому именно сочетание большого объёма, повторного накопления и геморрагического экссудата должно направлять диагностический поиск в сторону злокачественного поражения.
| Этиология | Клинические ориентиры | Характер выпота и подтверждение |
|---|---|---|
| Злокачественная | Рецидивирование, большой объём, тампонада, похудение, известная опухоль или метастазы | Часто геморрагический экссудат; цитология, КТ/МРТ, биопсия перикарда |
| Инфекционная, включая туберкулёзную | Лихорадка, интоксикация, контакт с туберкулёзом, воспалительные изменения | Лимфоцитарный или гнойный выпот; посев, ПЦР, исследование на микобактерии, биопсия |
| Уремическая | Тяжёлая почечная недостаточность, повышение азотистых шлаков, недостаточный диализ | Обычно серозный или фибринозный выпот; оценка функции почек и ответ на интенсивный диализ |
| Травматическая | Недавняя травма грудной клетки, операция на сердце или катетерная процедура | Гемоперикард с кровью; подтверждается анамнезом и визуализацией источника кровотечения |
| Аутоиммунная или постперикардиотомическая | Связь с операцией, инфарктом миокарда или системным воспалительным заболеванием | Воспалительный экссудат; маркеры аутоиммунного заболевания, динамика на противовоспалительной терапии |
| Идиопатическая или вирусная | Часто острое начало, боль плевритического характера, отсутствие опухолевых и инфекционных признаков | Серозный выпот; диагноз исключения, клинический ответ на противовоспалительное лечение |
При подозрении на злокачественный выпот необходимо не ограничиваться эвакуацией жидкости, поскольку дренирование устраняет следствие, но не причину рецидива. При гемодинамически значимом выпоте выполняют лечебно-диагностическую перикардиоцентезу с цитологией, биохимическим и микробиологическим исследованием. При повторном накоплении жидкости могут потребоваться длительное дренирование, хирургическое создание перикардиального окна или другие методы паллиативного контроля выпота. Одновременно проводят поиск и лечение первичной опухоли совместно с онкологом.