2) эзетимиба
3) фенофибрата (+)
4) колестипола
Фенофибрат, как и другие производные фиброевой кислоты, способен самостоятельно вызывать повреждение скелетных мышц. При его сочетании со статином возникает суммарное миотоксическое действие, поэтому повышается вероятность статин-ассоциированных мышечных симптомов, миопатии и, в редких случаях, рабдомиолиза. Такое взаимодействие прямо отражено в официальной информации по безопасности фенофибрата.
Клинически лекарственное поражение мышц проявляется симметричной болью, болезненностью, судорогами или слабостью преимущественно проксимальных мышечных групп. Миопатия обычно сопровождается повышением активности креатинкиназы, а при рабдомиолизе развивается массивный некроз мышечных волокон с выраженным увеличением креатинкиназы, миоглобинемией, миоглобинурией и риском острого повреждения почек. Вероятность осложнения дополнительно возрастает при хронической болезни почек, гипотиреозе, пожилом возрасте, применении высоких доз статина и наличии других лекарственных взаимодействий.
Фенофибрат применяют преимущественно при выраженной гипертриглицеридемии, однако необходимость его добавления к статину должна оцениваться индивидуально. Фенофибрат считается менее опасным партнером статина, чем гемфиброзил, но риск мышечной токсичности полностью не устраняется; фармаконадзорные данные также показывают более низкую частоту сообщений о рабдомиолизе для комбинации статина с фенофибратом по сравнению с гемфиброзилом.
| Липидснижающий препарат | Основное действие | Риск мышечной токсичности со статином | Практическое значение |
|---|---|---|---|
| Фенофибрат | Активирует PPAR-α, снижает уровень триглицеридов и повышает концентрацию холестерина ЛПВП | Повышен вследствие суммирования миотоксических эффектов | Комбинация допустима по строгим показаниям при оценке функции почек и мышечных симптомов |
| Гемфиброзил | Снижает синтез и увеличивает клиренс липопротеинов, богатых триглицеридами | Особенно высокий из-за выраженного фармакокинетического взаимодействия со многими статинами | Сочетания со статинами обычно избегают; при необходимости фибрата предпочтительнее фенофибрат |
| Эзетимиб | Блокирует кишечное всасывание холестерина через белок NPC1L1 | Низкий; тяжелая миотоксичность встречается редко | Один из стандартных препаратов для усиления снижения холестерина ЛПНП на фоне статина |
| Омега-3-этиловые эфиры | Уменьшают печеночный синтез триглицеридов и липопротеинов очень низкой плотности | Клинически значимого усиления статиновой миотоксичности обычно не вызывают | Используются преимущественно для коррекции гипертриглицеридемии |
| Колестипол | Связывает желчные кислоты в кишечнике и увеличивает их выведение | Минимальный, поскольку препарат практически не всасывается системно | Может снижать всасывание других лекарств и иногда повышать уровень триглицеридов |
| Статин без дополнительных препаратов | Ингибирует ГМГ-КоА-редуктазу и преимущественно снижает холестерин ЛПНП | Зависит от дозы, вида статина, сопутствующих заболеваний и взаимодействий | При появлении мышечных симптомов оценивают креатинкиназу, функцию почек и возможные вторичные причины |
Перед назначением комбинации статина с фенофибратом следует оценить функцию почек, наличие гипотиреоза и сопутствующую терапию. Рутинное многократное определение креатинкиназы у бессимптомного пациента обычно не требуется, однако анализ необходим при появлении мышечной боли или слабости. Резкое повышение креатинкиназы, темная моча, олигурия и системная слабость требуют немедленной оценки на рабдомиолиз и острое повреждение почек. Самостоятельно прекращать гиполипидемическую терапию пациенту не следует: схему корректируют после сопоставления сердечно-сосудистой пользы и риска нежелательных реакций.