2) фибрилляцией желудочков на фоне предшествующей фибрилляции предсердий
3) предсердной тахикардией с АВ-блокадой II степени (+)
4) пароксизмальной антидромной тахикардией при синдроме WPW
Трепетание предсердий наиболее трудно дифференцировать с предсердной тахикардией, сопровождающейся АВ-блокадой II степени, поскольку в обоих случаях регистрируется регулярная или почти регулярная предсердная активность при неполном проведении импульсов к желудочкам. При типичном трепетании механизмом является макроре-энтри в правом предсердии, обычно вокруг трикуспидального кольца; частота активации предсердий составляет примерно 240–340 в минуту. При проведении через АВ-узел 2:1 или 3:1 желудочковый ритм может быть правильным, а волны трепетания частично маскируются комплексами QRS и зубцами T.
На ЭКГ при трепетании выявляются регулярные волны F, часто имеющие пилообразную форму, особенно хорошо заметные в отведениях II, III и aVF, без полноценной изоэлектрической линии между ними. Для очаговой предсердной тахикардии характерны дискретные патологические зубцы P′, разделённые изоэлектрическими интервалами; при АВ-блокаде II степени отдельные P′ не проводятся и не сопровождаются комплексом QRS. Диагностическую ценность имеют оценка частоты и морфологии предсердной активности, поиск постоянного соотношения проведения и анализ нижних отведений. Вагусные пробы или внутривенное введение аденозина могут временно усилить АВ-блокаду и сделать волны F более заметными, но обычно не прекращают саму макрореципрокную тахикардию.
| Признак | Трепетание предсердий | Предсердная тахикардия с АВ-блокадой II степени |
|---|---|---|
| Механизм | Макроре-энтри, чаще в правом предсердии вокруг трикуспидального кольца | Очаговый автоматизм, триггерная активность или микро-ре-энтри в предсердиях |
| Предсердная частота | Обычно около 240–340 в минуту, нередко близко к 300 в минуту | Чаще 100–250 в минуту, обычно ниже, чем при типичном трепетании |
| Морфология предсердной активности | Регулярные волны F с непрерывной пилообразной активностью, особенно во II, III, aVF | Мономорфные зубцы P′, разделённые изоэлектрическим интервалом |
| АВ-проведение | Часто фиксированное 2:1 или 3:1; при изменении блока желудочковый ритм становится нерегулярным | Непроведение отдельных P′ соответствует АВ-блокаде II степени; возможны варианты 2:1, Мобитц I или Мобитц II |
| Изменения при вагусных пробах или аденозине | Усиление АВ-блокады с временным выявлением волн F; аритмия обычно сохраняется | Замедление АВ-проведения, иногда прекращение тахикардии при влиянии на механизм, зависящий от АВ-узла |
| Ключевой критерий различия | Отсутствие истинной изоэлектрической линии и высокая регулярная частота предсердной активности | Наличие отдельных P′ с изоэлектрическими промежутками и выпадением QRS после непроведённых импульсов |
Остальные перечисленные состояния обычно распознаются легче: при АВ-узловой тахикардии отсутствует независимая частая предсердная активность, при фибрилляции желудочков нет организованных комплексов QRS, а антидромная тахикардия при синдроме WPW имеет широкие комплексы QRS. При сомнительной ЭКГ важны более длительная регистрация, чреспищеводная электрограмма предсердий и оценка ответа на контролируемое замедление АВ-проведения. Правильное различение необходимо для выбора тактики: при типичном трепетании эффективным методом является катетерная аблация кавотрикуспидального истмуса, а также оценивается необходимость антикоагуляции по риску тромбоэмболий.