2) тромбоэмболия лёгочной артерии (+)
3) спонтанный пневмоторакс
4) астматическое состояние
Тромбоэмболия лёгочной артерии является наиболее частой причиной острого лёгочного сердца у взрослых. При окклюзии ветвей лёгочной артерии резко возрастает лёгочное сосудистое сопротивление и давление в малом круге кровообращения, что создаёт внезапную перегрузку правого желудочка. Развиваются его дилатация и острая систолическая дисфункция, снижается наполнение левого желудочка и сердечный выброс; при массивной эмболии это может привести к артериальной гипотензии, обструктивному шоку и смерти.
Клинически характерны внезапная одышка, тахикардия, боль в груди, гипоксемия, иногда кровохарканье и синкопальное состояние. Наиболее информативным методом подтверждения служит КТ-ангиопульмонография, выявляющая дефект контрастирования в просвете лёгочной артерии. Эхокардиография позволяет оценить последствия эмболии: дилатацию правого желудочка, снижение его сократимости, парадоксальное движение межжелудочковой перегородки и увеличение отношения диаметра правого желудочка к левому более 1.
| Критерий | Типичные признаки при ТЭЛА с острым лёгочным сердцем | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Начало заболевания | Внезапная одышка, боль в груди, тахикардия, возможное синкопе | Острое начало повышает вероятность сосудистой катастрофы, особенно при наличии факторов риска венозного тромбоза |
| Электрокардиография | Синусовая тахикардия, признаки перегрузки правых отделов, иногда комплекс SIQIIITIII, инверсия T в V1–V4 | Изменения неспецифичны, но отражают острую перегрузку правого желудочка |
| Эхокардиография | Дилатация и гипокинез правого желудочка, отношение ПЖ/ЛЖ >1, снижение экскурсии трикуспидального кольца, парадоксальное движение перегородки | Подтверждает острую дисфункцию правого желудочка и используется для оценки риска |
| Лабораторные маркеры | Повышение D-димера, тропонина и натрийуретических пептидов | Отрицательный D-димер при низкой клинической вероятности помогает исключить ТЭЛА; тропонин и BNP отражают повреждение и нагрузку на правый желудочек |
| Визуализация | КТ-ангиопульмонография выявляет внутрисосудистый дефект контрастирования; при противопоказаниях возможна вентиляционно-перфузионная сцинтиграфия | Инструментальное подтверждение эмболической обструкции лёгочного русла |
| Дифференциальные признаки | При пневмонии обычно преобладают лихорадка и инфильтрат на рентгенограмме; при пневмотораксе — отсутствие лёгочного рисунка и плевральная линия; при астме — диффузная бронхиальная обструкция | Сопоставление клиники и данных визуализации помогает отличить ТЭЛА от других причин острой дыхательной недостаточности |
Тактика определяется ранней стратификацией риска по гемодинамической стабильности, признакам дисфункции правого желудочка и уровню биомаркеров. При отсутствии противопоказаний назначают антикоагулянтную терапию, а при ТЭЛА высокого риска с шоком или стойкой гипотензией рассматривают системный тромболизис, хирургическую эмболэктомию или катетерное удаление тромба. Нормальное артериальное давление не исключает значимой перегрузки правого желудочка, поэтому эхокардиографическая оценка имеет принципиальное значение. Promptное распознавание ТЭЛА позволяет предотвратить прогрессирование острой правожелудочковой недостаточности.