2) мышечный мостик
3) коронариит
4) гипертрофия левого желудочка
Атеросклеротическое поражение коронарных артерий является ведущей причиной хронической ишемии миокарда и большинства острых коронарных синдромов. Рост атеросклеротической бляшки вызывает фиксированное сужение просвета сосуда, ограничивает коронарный кровоток и снижает его резерв, особенно при физической или эмоциональной нагрузке. При разрыве или эрозии нестабильной бляшки формируется тромбоз, который может быстро привести к острой окклюзии артерии, инфаркту миокарда или внезапной сердечной смерти.
Клиническим проявлением обычно становится стабильная стенокардия напряжения: загрудинная боль или дискомфорт, возникающие при нагрузке и уменьшающиеся после её прекращения либо приёма нитроглицерина. Для подтверждения ишемической природы симптомов используют электрокардиографию, нагрузочные тесты, стресс-эхокардиографию или перфузионные методы; анатомию поражения оценивают с помощью коронарной КТ-ангиографии или инвазивной коронарографии. Гемодинамически значимыми обычно считают стенозы крупных эпикардиальных артерий около 70% и более, а функциональную значимость промежуточных стенозов уточняют по FFR ≤0,80 или iFR ≤0,89.
| Причина | Механизм нарушения коронарного кровотока | Типичные признаки | Основные методы подтверждения |
|---|---|---|---|
| Атеросклероз коронарных артерий | Фиксированное стенозирование; при разрыве бляшки — тромботическая окклюзия | Стабильная стенокардия напряжения, острый коронарный синдром, ишемические изменения на ЭКГ | Коронарная КТ-ангиография, инвазивная коронарография, стресс-тесты, FFR/iFR |
| Вазоспастическая стенокардия | Транзиторный спазм эпикардиальной коронарной артерии | Боль преимущественно в покое, преходящий подъём сегмента ST во время приступа | Регистрация ЭКГ во время приступа, провокационные тесты в специализированных условиях |
| Мышечный мостик | Систолическое сдавление интрамурального участка коронарной артерии | Чаще бессимптомное течение; иногда нагрузочная стенокардия или желудочковые аритмии | Коронарография, КТ-ангиография, внутрисосудистая визуализация, функциональная оценка |
| Коронарит | Воспалительное поражение стенки сосуда с отёком, стенозированием или тромбозом | Связь с системным воспалительным или аутоиммунным заболеванием, нестабильная ишемия | Клинические и лабораторные признаки воспаления, визуализация сосудов, обследование на системное заболевание |
| Гипертрофия левого желудочка | Повышение потребности миокарда в кислороде и относительное уменьшение коронарного резерва | Одышка, стенокардия при нагрузке, признаки гипертрофии и перегрузки левого желудочка на ЭКГ | Эхокардиография, МРТ сердца, оценка причины гипертрофии и наличия сопутствующего атеросклероза |
| Микроваскулярная дисфункция | Нарушение дилатации артериол при отсутствии выраженного стеноза крупных артерий | Стенокардия с неоднозначными результатами стандартной коронарографии, часто у женщин | Стресс-визуализация, оценка коронарного резерва и микроциркуляции |
Профилактика и лечение атеросклеротической коронарной болезни включают отказ от курения, контроль артериального давления, сахарного диабета и липидов, назначение статинов и антитромботической терапии по показаниям. Антиангинальные препараты уменьшают потребность миокарда в кислороде или улучшают коронарный кровоток, но не устраняют саму атеросклеротическую бляшку. При значимой ишемии, сохраняющихся симптомах или высоком риске осложнений рассматривают чрескожное коронарное вмешательство либо аортокоронарное шунтирование. Именно высокая распространённость атеросклероза и его способность вызывать как хроническую, так и острую ишемию определяют его роль как наиболее частой причины коронарной недостаточности.