2) появление боли в области сердца
3) повышение температуры тела (+)
4) появление петехий
Повышение температуры тела — наиболее частое клиническое проявление инфекционного эндокардита, выявляемое примерно у 80–90% пациентов. Лихорадка обусловлена системным воспалительным ответом на инфекцию: компоненты микроорганизмов и медиаторы воспаления стимулируют высвобождение интерлейкинов-1 и -6, фактора некроза опухоли-α и простагландина E2, изменяющего установочную точку терморегуляции в гипоталамусе. Температура может быть постоянной или гектической, сопровождаться ознобом, потливостью, слабостью и снижением массы тела.
Лихорадка сама по себе не является специфичной для эндокардита, однако её сочетание с факторами риска — наличием протезированного клапана, внутрисосудистых устройств, ранее перенесённого эндокардита, инъекционного употребления наркотиков, структурного порока сердца — должно вызывать клиническое подозрение. В диагностических критериях Duke повышение температуры до ≥38 °C относится к малым клиническим критериям. Диагноз устанавливают не по одному симптому, а на основании совокупности данных: результатов посевов крови, эхокардиографии, признаков поражения клапанов, сосудистых и иммунологических феноменов.
Узлы Ослера, петехии, пятна Джейнуэя и подногтевые кровоизлияния относятся к периферическим проявлениям инфекционного эндокардита и встречаются значительно реже. Боль в области сердца также не является типичным или наиболее частым признаком: она возможна при вовлечении перикарда, коронарной эмболии или выраженной сердечной недостаточности, но имеет низкую диагностическую специфичность. Поэтому именно лихорадка является наиболее характерным первым сигналом, требующим целенаправленного поиска бактериемии и внутрисердечного инфекционного очага.
| Признак или исследование | Механизм или характеристика | Диагностическое значение |
|---|---|---|
| Лихорадка ≥38 °C | Системная воспалительная реакция на инфекцию клапанного эндокарда | Наиболее частое проявление; относится к малому клиническому критерию Duke |
| Положительные посевы крови | Выявление возбудителя в крови при сохраняющейся или интермиттирующей бактериемии | Один из основных критериев; диагностическая ценность выше при взятии нескольких пар образцов до антибиотикотерапии |
| Новый или изменившийся шум регургитации | Разрушение створок клапана, перфорация или формирование недостаточности | Поддерживает клапанное поражение, но отсутствие шума не исключает эндокардит |
| Узлы Ослера | Болезненные эритематозно-фиолетовые узелки на подушечках пальцев; преимущественно иммуновоспалительный механизм | Периферический иммунологический феномен, специфичность ограничена, встречается нечасто |
| Пятна Джейнуэя | Безболезненные геморрагические пятна на ладонях и подошвах, связанные с микроэмболизацией и поражением сосудов | Сосудистый феномен, возможный малый критерий при наличии соответствующей клинической картины |
| Петехии и подногтевые кровоизлияния | Мелкие сосудистые кровоизлияния вследствие повреждения микроциркуляторного русла и эмболизации | Неспецифичные периферические признаки; не заменяют микробиологическое и эхокардиографическое подтверждение |
| Эхокардиографические признаки | Вегетации, абсцесс, псевдоаневризма, новая дегисценция протеза или новая клапанная регургитация | Ключевой компонент диагностики; чреспищеводная эхокардиография чувствительнее при протезированных клапанах и осложнениях |
При подозрении на инфекционный эндокардит необходимо получить не менее трёх комплектов посевов крови из разных вен до начала антибактериальной терапии, если состояние пациента позволяет это сделать. Трансторакальная эхокардиография обычно используется первой, а при отрицательном или сомнительном результате и высокой клинической вероятности выполняется чреспищеводное исследование. Отсутствие лихорадки не исключает эндокардит, особенно у пожилых, иммунокомпрометированных пациентов и лиц, уже получавших антибиотики. При отрицательных посевах следует учитывать предшествующую терапию и возможный эндокардит, вызванный трудно культивируемыми микроорганизмами.