2) листке заключительных диагнозов
3) амбулаторной карте (+)
4) статистическом талоне
Правильный ответ — медицинская карта пациента, получающего медицинскую помощь в амбулаторных условиях. Это основной первичный медицинский документ, в котором последовательно отражаются жалобы, анамнез, результаты объективного осмотра, данные лабораторных и инструментальных исследований, проведённая дифференциальная диагностика, сформулированный клинический диагноз и лечебно-диагностическая тактика. Совокупность этих сведений позволяет проверить обоснованность диагноза и соответствие оказанной помощи установленным критериям качества.
Обоснование диагноза должно быть содержательным и конкретным: указываются клинические признаки заболевания, результаты обследований и сведения, на основании которых исключены или подтверждены основные альтернативные диагнозы. Запись в амбулаторной карте имеет юридическое и экспертное значение, поскольку фиксирует последовательность принятия врачебных решений и может использоваться при внутреннем контроле качества, экспертизе временной нетрудоспособности и оценке соответствия медицинской помощи порядкам и клиническим рекомендациям.
| Документ или раздел медицинской документации | Основное назначение | Роль в обосновании клинического диагноза |
|---|---|---|
| Медицинская карта пациента, получающего помощь амбулаторно | Комплексная фиксация всех этапов диагностики и лечения | Основной документ для записи жалоб, анамнеза, объективных данных, результатов исследований и аргументации диагноза |
| Запись врача о посещении | Отражение конкретного обращения или осмотра пациента | Содержит текущие клинические сведения и динамику состояния; является частью амбулаторной карты |
| Раздел с клиническим диагнозом | Формулировка основного, фонового и сопутствующих заболеваний, осложнений | Должен логически следовать из приведённых в карте симптомов, результатов обследования и диагностического поиска |
| Листок заключительных диагнозов | Систематизация диагнозов, обычно связанных с завершённым случаем лечения или периодом наблюдения | Не заменяет подробное клиническое обоснование, поскольку не содержит всей последовательности диагностического процесса |
| Журнал посещений | Учёт факта обращения, даты и отдельных организационно-статистических сведений | Не предназначен для развернутого описания клинических признаков и доказательства диагноза |
| Статистический талон | Кодирование и статистический учёт заболевания, обращения или оказанной услуги | Обеспечивает агрегированный учёт и анализ деятельности, но не является источником клинической аргументации диагноза |
Корректная запись должна быть датирована, подписана медицинским работником и отражать этапность диагностического процесса. Формулировка диагноза сопоставляется с действующей номенклатурой заболеваний и при необходимости кодируется по МКБ. Отсутствие клинического обоснования в основной медицинской документации затрудняет оценку качества и преемственность медицинской помощи.