2) аортальной недостаточности (+)
3) митральном стенозе
4) недостаточности трикуспидального клапана
Шум Флинта — это функциональный диастолический шум, характерный прежде всего для выраженной аортальной недостаточности. Он возникает вследствие обратного тока крови из аорты в левый желудочек: регургитирующая струя направляется к передней створке митрального клапана, ограничивает её раскрытие и создаёт относительное препятствие кровотоку из левого предсердия. Дополнительную роль играет увеличение диастолического объёма наполнения левого желудочка.
Аускультативно шум Флинта представляет собой низкочастотный рокочущий среднедиастолический шум, лучше выслушиваемый над верхушкой сердца; иногда он усиливается в пресистоле. По звучанию он может имитировать органический митральный стеноз, однако при эхокардиографии отсутствуют характерные структурные изменения митрального клапана — комиссуральное сращение и выраженное утолщение створок. Диагностически важным является сочетание этого шума с типичными признаками аортальной регургитации: убывающим раннедиастолическим шумом вдоль левого края грудины, увеличенной пульсовой разницей и признаками объёмной перегрузки левого желудочка.
При аортальном стенозе формируется систолический шум изгнания, а при недостаточности трикуспидального клапана — пансистолический шум у нижнего края грудины, усиливающийся на вдохе. Митральный стеноз сопровождается органическим нарушением клапанного аппарата и классическим сочетанием усиленного I тона, тона открытия митрального клапана и диастолического шума на верхушке. Поэтому наличие шума Флинта указывает не на первичное поражение митрального клапана, а на гемодинамически значимую аортальную недостаточность.
| Признак | Шум Флинта при аортальной недостаточности | Органический митральный стеноз |
|---|---|---|
| Механизм | Воздействие регургитирующей струи из аорты на переднюю створку митрального клапана и относительное уменьшение митрального отверстия | Структурное сужение митрального отверстия вследствие утолщения и комиссурального сращения створок |
| Фаза сердечного цикла | Среднедиастолический, возможна пресистолическая акцентуация | Диастолический шум с пресистолическим усилением при сохранённом синусовом ритме |
| Место наилучшего выслушивания | Верхушка сердца, обычно при положении пациента на левом боку | Верхушка сердца, также лучше определяется в положении на левом боку |
| Сопутствующий шум | Раннедиастолический убывающий шум аортальной регургитации вдоль левого края грудины | Специфического шума аортальной регургитации нет; возможны признаки лёгочной гипертензии |
| Тоны сердца | Нет обязательного тона открытия митрального клапана; I тон обычно не имеет типичного усиления | Часто усиленный I тон и тон открытия митрального клапана, если створки сохраняют подвижность |
| Пульсовые признаки | Широкая пульсовая разница, высокий и быстрый пульс при значимой регургитации | Пульсовая разница обычно не увеличена; возможны признаки малого сердечного выброса при тяжёлом стенозе |
| Эхокардиография | Регургитация через аортальный клапан, дилатация и объёмная перегрузка левого желудочка, отсутствие истинного митрального стеноза | Снижение площади митрального отверстия, повышение трансмитрального градиента, утолщение и ограничение подвижности створок |
Выраженность шума Флинта не используют изолированно для количественной оценки тяжести аортальной недостаточности. Решающее значение имеют трансторакальная эхокардиография с оценкой механизма и степени регургитации, размеров и функции левого желудочка. При тяжёлой аортальной недостаточности оценивают симптомы, конечные систолические размеры и фракцию выброса левого желудочка для определения сроков хирургической коррекции. Дифференциация функционального шума Флинта и истинного митрального стеноза принципиальна для выбора лечебной тактики.