2) 1,5-2,5
3) 2,5-3,5 (+)
4) 2-3
У пациента с фибрилляцией предсердий, перенесённым ишемическим инсультом и механическим протезом клапана сердца имеется крайне высокий риск системной тромбоэмболии. Механический клапан является тромбогенной поверхностью, а фибрилляция предсердий способствует застою крови в левом предсердии и формированию тромбов; перенесённый инсульт дополнительно подтверждает высокий эмболический риск. Поэтому необходима постоянная терапия антагонистом витамина K, обычно варфарином, с контролем международного нормализованного отношения (МНО, INR).
Диапазон МНО 2,5–3,5 соответствует целевому уровню антикоагуляции при механическом протезе митрального клапана, а также при механическом аортальном протезе в сочетании с дополнительными факторами риска тромбоэмболии, включая фибрилляцию предсердий и перенесённый инсульт. Более низкие значения недостаточно подавляют образование тромбов на протезе, тогда как чрезмерное повышение МНО увеличивает вероятность внутричерепных и других значимых кровотечений. Прямые пероральные антикоагулянты при механических клапанах не применяются, поскольку не обеспечивают необходимой профилактики тромбоза протеза.
| Клиническая ситуация | Ориентировочный целевой диапазон МНО | Принцип выбора |
|---|---|---|
| Механический митральный протез | 2,5–3,5 | Высокая тромбогенность митральной позиции требует более интенсивной антикоагуляции |
| Механический аортальный протез без дополнительных факторов риска | 2,0–3,0 | При современных двустворчатых протезах риск тромбоза обычно ниже |
| Механический аортальный протез при фибрилляции предсердий или перенесённом инсульте | 2,5–3,5 | Дополнительные тромбоэмболические факторы повышают необходимую интенсивность лечения |
| Биологический протез клапана вне раннего послеоперационного периода | Чаще 2,0–3,0 при наличии показаний | Длительная антикоагуляция определяется главным образом фибрилляцией предсердий и другими факторами риска, а не самим биопротезом |
| Фибрилляция предсердий без механического клапана | Обычно 2,0–3,0 при терапии варфарином | Интенсивность ниже, чем при механическом митральном протезе с высоким риском тромбоза |
| МНО ниже целевого диапазона | Недостаточная антикоагуляция | Возрастает вероятность тромбоза клапана и ишемического инсульта |
| МНО значительно выше целевого диапазона | Избыточная антикоагуляция | Увеличивается риск тяжёлых кровотечений, включая внутричерепное |
Таким образом, значение МНО 2,5–3,5 является правильным для пациента с механическим клапанным протезом и высоким тромбоэмболическим риском. Контроль МНО проводят регулярно, особенно при изменении дозы варфарина, диеты, сопутствующей терапии или появлении признаков кровотечения. Целевой диапазон уточняют с учётом типа и позиции протеза, его тромбогенности и действующих рекомендаций. При биопротезе нельзя автоматически применять те же целевые значения, поскольку тактика зависит от срока после имплантации и сопутствующей фибрилляции предсердий.