2) ивабрадин
3) никорандил
4) амлодипин (+)
Амлодипин относится к длительно действующим дигидропиридиновым блокаторам медленных кальциевых каналов. Согласно рекомендациям 2020 года, при стабильной стенокардии III–IV функционального класса целесообразно сразу применять комбинацию β-адреноблокатора с дигидропиридиновым антагонистом кальция; следовательно, амлодипин является компонентом антиангинальной терапии первой линии. Такая комбинация позволяет одновременно уменьшить частоту сердечных сокращений и сократимость миокарда за счёт β-адреноблокатора, а также снизить постнагрузку и улучшить коронарный кровоток за счёт амлодипина.
Амлодипин блокирует кальциевые каналы L-типа преимущественно в гладкомышечных клетках артерий, вызывая периферическую и коронарную вазодилатацию. Снижение системного сосудистого сопротивления уменьшает напряжение стенки левого желудочка и потребность миокарда в кислороде, что повышает переносимость физической нагрузки и уменьшает частоту приступов стенокардии. В отличие от верапамила и дилтиазема, амлодипин практически не угнетает атриовентрикулярную проводимость, поэтому может сочетаться с β-адреноблокатором при отсутствии выраженной артериальной гипотензии.
Ивабрадин, триметазидин и никорандил в рассматриваемых рекомендациях отнесены преимущественно к препаратам второй линии: их добавляют при недостаточном контроле симптомов базовой терапией либо используют при противопоказаниях или непереносимости препаратов первой линии. Выбор дополнительного средства определяется частотой сердечных сокращений, уровнем артериального давления, функцией левого желудочка и сопутствующими заболеваниями.
| Препарат или класс | Основной механизм | Место в антиангинальной терапии | Клинические особенности |
|---|---|---|---|
| Амлодипин | Блокада кальциевых каналов L-типа, артериальная и коронарная вазодилатация | Первая линия; при III–IV ФК обычно в сочетании с β-адреноблокатором | Подходит при сопутствующей артериальной гипертензии; возможны периферические отёки, головная боль и приливы |
| β-адреноблокаторы | Снижение ЧСС, сократимости и потребности миокарда в кислороде | Первая линия | Особенно обоснованы после инфаркта миокарда и при сниженной фракции выброса; ограничены при выраженной брадикардии и AV-блокаде |
| Верапамил или дилтиазем | Снижение ЧСС и сократимости, замедление AV-проводимости | Первая линия как альтернатива β-адреноблокаторам | Не комбинируются с β-адреноблокаторами из-за риска брадикардии, гипотензии и нарушений проводимости |
| Ивабрадин | Избирательное подавление If-тока синусового узла и снижение ЧСС | Вторая линия или альтернатива при отдельных противопоказаниях | Эффективен только при синусовом ритме; не снижает артериальное давление и сократимость миокарда |
| Триметазидин | Оптимизация энергетического метаболизма ишемизированного миокарда | Вторая линия | Практически не влияет на ЧСС и артериальное давление; противопоказан при паркинсонизме и выраженных двигательных нарушениях |
| Никорандил | Активация калиевых каналов и нитратоподобная вазодилатация | Вторая линия | Применяется при сохраняющихся приступах; возможны гипотензия, головная боль и язвенные поражения слизистых |
Антиангинальные препараты преимущественно уменьшают выраженность симптомов, но не заменяют терапию, направленную на улучшение прогноза: антитромбоцитарные средства, статины и коррекцию факторов сердечно-сосудистого риска. Эффективность лечения оценивают по частоте приступов, потребности в короткодействующих нитратах и достигнутому функциональному классу. Сохранение стенокардии III–IV ФК на фоне оптимальной медикаментозной терапии требует оценки коронарной анатомии и решения вопроса о реваскуляризации. При появлении боли в покое, учащении или изменении характера приступов необходимо исключить острый коронарный синдром.