2) дроперидол
3) клонидин
4) бисопролол (+)
Бисопролол является селективным блокатором β1-адренорецепторов и относится к препаратам антиимпульсной терапии при расслоении аорты. Он снижает частоту сердечных сокращений, сократимость миокарда и скорость нарастания давления в левом желудочке, благодаря чему уменьшается сила пульсового воздействия на стенку аорты, напряжение интимы и риск прогрессирования расслоения. Целевыми показателями в острой ситуации обычно считают частоту сердечных сокращений около 60 в минуту и систолическое артериальное давление примерно 100–120 мм рт. ст. при сохранении адекватной органной перфузии.
В клинической практике при остром аортальном синдроме предпочтительны внутривенные титруемые β-адреноблокаторы короткого действия, прежде всего эсмолол или лабеталол; бисопролол может использоваться как β1-селективный препарат при стабильном состоянии и для последующего контроля гемодинамики. При недостаточном снижении давления после подавления симпатической активности возможно добавление вазодилататора. Применение вазодилататора без предварительной β-блокады нежелательно, поскольку рефлекторная тахикардия и усиление сократимости способны увеличить гемодинамическую нагрузку на аорту.
Фуросемид не устраняет основной механизм повреждения аортальной стенки и показан только при сопутствующей острой левожелудочковой недостаточности или отёке лёгких. Дроперидол может применяться лишь как средство седации и не обеспечивает управляемого антигипертензивного эффекта. Клонидин снижает симпатический тонус, но действует менее предсказуемо и не обеспечивает столь специфического контроля частоты сокращений, сократимости и скорости выброса крови, как β-адреноблокатор.
| Подход или препарат | Основной механизм | Роль при расслоении аорты |
|---|---|---|
| Бисопролол | Блокада β1-рецепторов, уменьшение ЧСС и сократимости | Базовая антиимпульсная терапия; снижает напряжение и сдвиговую нагрузку на стенку аорты |
| Эсмолол или лабеталол | Быстро титруемая β-адренергическая блокада; лабеталол также блокирует α1-рецепторы | Предпочтительны при остром состоянии, когда требуется быстрое управляемое снижение гемодинамической нагрузки |
| Вазодилататор после β-блокады | Снижение общего периферического сосудистого сопротивления | Добавляется при сохраняющейся гипертензии; изолированное применение может вызвать рефлекторную тахикардию |
| Фуросемид | Натрийурез и уменьшение объёма циркулирующей крови | Не является средством выбора; используется при перегрузке объёмом, левожелудочковой недостаточности или отёке лёгких |
| Клонидин | Стимуляция центральных α2-рецепторов и уменьшение симпатической активности | Не заменяет контролируемую β-блокаду; ограничен менее предсказуемым эффектом и риском гипотензии или брадикардии |
| Дроперидол | Антагонизм дофаминовых рецепторов, седативное и противорвотное действие | Не оказывает необходимого антиимпульсного влияния на аорту; может применяться только по дополнительным показаниям |
Тактика лечения определяется не только уровнем артериального давления, но и выраженностью боли, частотой пульса, признаками мальперфузии и наличием осложнений. Одновременно с контролем гемодинамики необходимы эффективная аналгезия и срочная визуализация аорты, обычно с помощью компьютерной томографии с контрастированием. При расслоении Stanford типа A требуется экстренная консультация кардиохирурга и оперативное лечение, тогда как при неосложнённом типе B первоначально применяют интенсивную медикаментозную терапию.