2) удлинением интервала Р-Q
3) инверсией зубца Т
4) появлением патологического зубца Q
При вазоспастической стенокардии Принцметала происходит кратковременный спазм эпикардиальной коронарной артерии, вызывающий выраженное, но обратимое уменьшение коронарного кровотока. Трансмуральная ишемия сопровождается появлением преходящего подъёма сегмента ST во время болевого эпизода; после прекращения спазма, спонтанно или после приёма нитрата, электрокардиографические изменения обычно исчезают. Именно обратимость ишемии отличает этот признак от стойкого подъёма ST при остром инфаркте миокарда.
Типичны приступы в покое, чаще ночью или в ранние утренние часы, нередко при сохранённой переносимости физической нагрузки. Подтверждение вазоспастической стенокардии основывается на сочетании характерной клиники, преходящих ишемических изменений на ЭКГ и документированного спазма коронарной артерии; при необходимости применяют провокационные тесты с ацетилхолином или эргоновином в специализированных условиях. У пациентов также возможны нарушения ритма и проводимости, поскольку ишемия может затрагивать участки миокарда, связанные с кровоснабжением синусового и атриовентрикулярного узлов.
| Состояние | Основной механизм | Типичные изменения ЭКГ | Клинические особенности |
|---|---|---|---|
| Вазоспастическая стенокардия | Преходящий спазм эпикардиальной коронарной артерии | Кратковременный подъём ST во время приступа, нормализация после его прекращения | Боль преимущественно в покое, часто ночью или ранним утром; быстрый эффект нитратов |
| Стабильная стенокардия напряжения | Фиксированный атеросклеротический стеноз с несоответствием потребности и доставки кислорода | Чаще горизонтальная или косонисходящая депрессия ST при нагрузке | Предсказуемая связь приступов с физической или эмоциональной нагрузкой |
| Острый инфаркт миокарда с подъёмом ST | Длительная тромбоз-ассоциированная окклюзия коронарной артерии | Стойкий подъём ST с последующей динамикой зубца T и возможным формированием патологического Q | Продолжительная боль, высокий риск некроза миокарда; требуется неотложная реперфузия |
| Острый коронарный синдром без подъёма ST | Неполная окклюзия или нестабильная атеросклеротическая бляшка | Депрессия ST, инверсия T или отсутствие специфических изменений | Нарастающие или возникающие в покое приступы; повышение тропонина указывает на инфаркт без подъёма ST |
| Микрососудистая стенокардия | Нарушение функции коронарных артериол без обязательного спазма крупных артерий | Чаще преходящая депрессия ST или неспецифические изменения реполяризации | Симптомы могут быть длительными и менее предсказуемыми; крупные коронарные артерии нередко без значимых стенозов |
| Перикардит | Воспаление перикарда, а не ишемия миокарда | Диффузный подъём ST и депрессия сегмента PR, без территориального распределения | Боль зависит от положения тела и дыхания, уменьшается в положении сидя с наклоном вперёд |
Лечение вазоспастической стенокардии основано на устранении триггеров, отказе от курения и назначении антагонистов кальция как препаратов первой линии. Нитраты применяют для купирования приступа и, при необходимости, для профилактики. Неселективные β-адреноблокаторы могут усиливать коронарный спазм и обычно не являются предпочтительными без особых показаний. При подозрении на продолжающийся эпизод с подъёмом ST необходима срочная оценка пациента для исключения острого инфаркта миокарда.