2) в регистратуре (+)
3) на дому
4) при проведении диспансеризации
Титульный лист формы № 025/у относится к административно-учётной части медицинской документации и заполняется при первичном обращении пациента в медицинскую организацию. Основная обязанность регистратуры — идентифицировать пациента, проверить документ, удостоверяющий личность, внести сведения о месте жительства, страховом статусе и прикреплении, а также открыть амбулаторную медицинскую карту. Эти данные необходимы для корректного ведения персонифицированного учёта и последующего оформления медицинской помощи.
Врач на приёме заполняет содержательную, клиническую часть документа: жалобы, анамнез, объективный статус, предварительный и клинический диагноз, план обследования и лечения. При вызове на дом медицинская помощь оказывается на основании уже оформленной карты либо административные сведения предварительно регистрируются медицинской организацией. Диспансеризация является отдельным видом профилактического мероприятия и сама по себе не определяет место первичного оформления титульного листа.
| Элемент документа | Кем оформляется | Когда вносится | Основное содержание | Медицинское значение |
|---|---|---|---|---|
| Титульный лист | Регистратура или другой ответственный сотрудник | При первичном обращении пациента | Идентификационные, паспортные, страховые и адресные сведения | Обеспечивает правильную идентификацию и открытие амбулаторной карты |
| Сведения о прикреплении | Регистратура | При постановке на обслуживание и при изменении данных | Медицинская организация, участок, врач, вид прикрепления | Определяет организацию маршрутизации и доступность плановой помощи |
| Первичная медицинская запись | Лечащий врач или иной медицинский работник | Во время обращения за медицинской помощью | Жалобы, анамнез, осмотр, диагноз, назначения | Отражает клиническое решение и является частью медицинской документации |
| Запись о диспансеризации | Медицинские работники, участвующие в профилактическом мероприятии | В период проведения диспансеризации | Анкетирование, обследования, результаты осмотров, группа здоровья | Фиксирует профилактическое обследование, но не заменяет первичное административное оформление карты |
| Документация при вызове на дом | Регистратура и медицинский работник, выполняющий вызов | При регистрации вызова и проведении посещения | Причина вызова, адрес, сведения о пациенте, результаты осмотра и назначения | Обеспечивает непрерывность наблюдения вне здания медицинской организации |
| Актуализация титульных сведений | Регистратура на основании подтверждающих документов | При изменении фамилии, адреса, страхового полиса или иных данных | Исправленные персональные и организационные сведения | Предотвращает ошибки идентификации, дублирование карт и нарушения страхового учёта |
Таким образом, первичное оформление титульного листа связано не с диагностическим осмотром, а с регистрацией пациента и открытием амбулаторной медицинской документации. Клиническая информация вносится позднее медицинским работником, непосредственно оказывающим помощь. В условиях электронной медицинской документации этот же принцип сохраняется: административный профиль пациента создаётся и проверяется ответственным сотрудником, а врач формирует клиническую запись. Разграничение административной и клинической частей повышает достоверность документации и обеспечивает преемственность медицинской помощи.