2) 2-3 (+)
3) 3-4
4) 1,5-2
При неклапанной фибрилляции предсердий целевой диапазон МНО при терапии варфарином составляет 2,0–3,0, поэтому правильным является вариант 2. Среднее целевое значение — около 2,5. Такой диапазон обеспечивает достаточное подавление тромбообразования в левом предсердии и одновременно ограничивает вероятность клинически значимого кровотечения.
Варфарин ингибирует витамин-K-эпоксидредуктазу, вследствие чего снижается синтез активных факторов свертывания II, VII, IX и X, а также естественных антикоагулянтов протеинов C и S. При МНО менее 2,0 антикоагулянтный эффект обычно недостаточен, и сохраняется высокий риск инсульта и системной тромбоэмболии; при значениях выше 3,0 экспоненциально возрастает риск кровотечений. Диапазон 1,5–2,0 не обеспечивает стандартной профилактики инсульта при фибрилляции предсердий, а диапазон 2,5–3,5 применяется главным образом при отдельных типах механических клапанных протезов.
Безопасность и эффективность лечения оценивают не только по разовому показателю МНО, но и по времени нахождения в терапевтическом диапазоне (TTR); предпочтительно поддерживать TTR не менее 70%. Контроль МНО проводят чаще в начале лечения, при изменении дозы, появлении лекарственных взаимодействий, изменении питания или сопутствующего заболевания. При нестабильных значениях необходимо оценить приверженность, употребление алкоголя, содержание витамина K в рационе и взаимодействия варфарина с другими препаратами.
| Клиническая ситуация | Ориентировочный целевой диапазон МНО | Клиническое значение |
|---|---|---|
| Неклапанная фибрилляция предсердий при лечении варфарином | 2,0–3,0 | Стандартный баланс профилактики инсульта и риска кровотечения |
| Неклапанная фибрилляция предсердий, МНО менее 2,0 | Ниже терапевтического диапазона | Недостаточная антикоагуляция, повышенный риск тромбоэмболии |
| Неклапанная фибрилляция предсердий, МНО более 3,0 | Выше терапевтического диапазона | Увеличение риска больших и внутричерепных кровотечений |
| Механический аортальный протез без дополнительных факторов риска | Обычно 2,0–3,0 | Цель зависит от типа протеза и рекомендаций для конкретной модели |
| Механический аортальный протез с факторами тромбоэмболического риска | Обычно 2,5–3,5 | Более интенсивная антикоагуляция при повышенной вероятности тромбоза протеза |
| Механический митральный протез | Обычно 2,5–3,5 | Более высокий риск тромбоза требует более высокого целевого МНО |
| Лечение и вторичная профилактика венозной тромбоэмболии варфарином | 2,0–3,0 | Стандартный диапазон для большинства пациентов |
Необходимость антикоагуляции при фибрилляции предсердий определяется прежде всего риском инсульта по шкале CHA2DS2-VASc, а не только наличием аритмии. При выборе варфарина следует учитывать функцию печени, почек, лекарственные взаимодействия и риск кровотечений по HAS-BLED. У большинства пациентов с неклапанной фибрилляцией предсердий при отсутствии противопоказаний предпочтение отдают прямым пероральным антикоагулянтам, однако механические клапаны и умеренный или тяжелый митральный стеноз требуют иных подходов.