2) низкомолекулярными гепаринами (+)
3) дабигатраном
4) клопидогрелем
Низкомолекулярные гепарины являются препаратами выбора для лечения тромбоэмболии лёгочной артерии во время беременности. Согласно рекомендациям ESC 2025 года, при подтверждённой венозной тромбоэмболии без гемодинамической нестабильности назначают НМГ в терапевтической дозе, рассчитанной по массе тела в ранние сроки беременности. Антикоагуляция предотвращает увеличение тромба, повторную эмболизацию лёгочных артерий и рецидив венозного тромбоза.
НМГ связываются с антитромбином и многократно ускоряют инактивацию фактора Xa, в меньшей степени — тромбина, то есть фактора IIa. В результате уменьшаются образование тромбина и превращение фибриногена в фибрин, составляющий основу венозного тромба. Препараты не растворяют уже сформировавшийся эмбол непосредственно, но прекращают его рост и создают условия для действия эндогенной фибринолитической системы.
НМГ обладают предсказуемым антикоагулянтным эффектом при подкожном введении и имеют более благоприятный профиль безопасности, чем нефракционированный гепарин, включая меньший риск гепарин-индуцированной тромбоцитопении и остеопороза. Дабигатран относится к прямым пероральным антикоагулянтам, применение которых во время беременности не рекомендуется. Ацетилсалициловая кислота и клопидогрел являются антиагрегантами: они подавляют функцию тромбоцитов и применяются преимущественно при артериальном тромбозе, но не обеспечивают необходимого лечения фибрин-богатого венозного тромбоэмболического осложнения.
| Препарат или подход | Основной механизм | Роль при ТЭЛА у беременной |
|---|---|---|
| Низкомолекулярные гепарины | Антитромбин-зависимое подавление фактора Xa и частично фактора IIa | Основная терапия стабильной ТЭЛА; применяются в лечебной дозе, рассчитанной по массе тела |
| Нефракционированный гепарин | Антитромбин-зависимая инактивация факторов IIa и Xa | Возможная альтернатива при тяжёлой почечной недостаточности, высокой угрозе кровотечения или необходимости быстрого прекращения эффекта перед родоразрешением |
| Дабигатран и другие прямые пероральные антикоагулянты | Прямое подавление тромбина либо фактора Xa | Во время беременности не рекомендуются из-за недостаточности данных о безопасности для плода; рекомендация ESC — класс III. |
| Ацетилсалициловая кислота | Необратимое подавление ЦОГ-1 и синтеза тромбоксана A2 в тромбоцитах | Не является адекватной антикоагулянтной терапией ТЭЛА; используется по отдельным акушерским или коронарным показаниям |
| Клопидогрел | Необратимая блокада тромбоцитарных P2Y12-рецепторов | Предназначен для антитромбоцитарной терапии, например после коронарного стентирования, а не для лечения венозной тромбоэмболии |
| Тромболизис, катетерная или хирургическая реперфузия | Лизис либо механическое удаление тромба | Рассматриваются при ТЭЛА высокого риска с гемодинамической нестабильностью в дополнение к антикоагуляции. |
Терапевтическая доза НМГ может вводиться один или два раза в сутки; рутинное определение анти-Xa-активности обычно не требуется, однако индивидуальная оценка необходима при нарушении функции почек или значительных отклонениях массы тела. При высокой клинической вероятности венозной тромбоэмболии лечение НМГ допустимо начинать до окончательной верификации диагноза, если обследование продолжается. Срок последнего введения препарата должен быть согласован с планом родоразрешения и возможностью нейроаксиальной анестезии. Ведение пациентки требует совместной работы кардиолога, акушера, гематолога и анестезиолога.