2) разрыве булл легкого
3) разрыве пищевода
4) повреждении легкого
Напряжённый пневмомедиастинум формируется при поступлении воздуха в средостение под давлением и невозможности его обратной эвакуации. Наиболее характерный механизм возникает при разрыве трахеи или внутримедиастинального отдела главных бронхов: повреждение непосредственно сообщается с дыхательными путями, поэтому при каждом вдохе, кашле или искусственной вентиляции воздух нагнетается в средостение. Эффект клапана может поддерживать постоянное нарастание давления.
Повышенное внутримедиастинальное давление сдавливает верхнюю и нижнюю полые вены, правые отделы сердца, лёгочный ствол, главные бронхи и трахею. Это приводит к уменьшению венозного возврата, снижению сердечного выброса, гипоксемии и риску обструктивного шока. Клинически возможны выраженная одышка, боль за грудиной и в шее, осиплость, подкожная эмфизема, набухание шейных вен, тахикардия и артериальная гипотензия; при аускультации иногда определяется синхронный с сердцебиением хрустящий шум Хаммена.
На рентгенограмме выявляются расширение средостения и полосы просветления вокруг сердца, крупных сосудов и трахеи, однако наиболее информативна КТ органов грудной клетки с признаками компрессии средостенных структур. Для подтверждения повреждения трахеобронхиального дерева используют бронхоскопию, которая позволяет определить локализацию и протяжённость разрыва. Разрыв булл или периферического лёгкого чаще вызывает пневмоторакс и интерстициальную эмфизему, а повреждение пищевода — загрязнение средостения и медиастинит, поэтому оба состояния реже сопровождаются именно напряжённой формой.
| Состояние | Основной путь поступления воздуха | Типичные диагностические признаки | Вероятность напряжённого пневмомедиастинума |
|---|---|---|---|
| Разрыв трахеи или главных бронхов | Прямое сообщение средостения с дыхательными путями; возможен клапанный механизм | Подкожная эмфизема, массивная утечка воздуха, КТ-признаки разрыва; подтверждение бронхоскопией | Наиболее высокая среди перечисленных причин |
| Разрыв буллы лёгкого | Выход воздуха из субплевральной буллы преимущественно в плевральную полость | Спонтанный или травматический пневмоторакс, буллы на КТ; медиастинальный воздух обычно вторичен | Низкая; напряжённый пневмоторакс значительно вероятнее |
| Повреждение периферического лёгкого | Альвеолярный разрыв и распространение воздуха по бронхососудистым влагалищам — механизм Маклина | Пневмомедиастинум, интерстициальная эмфизема, часто сопутствующий гемопневмоторакс | Обычно невысокая, так как поступление воздуха не поддерживается высоким давлением дыхательных путей |
| Разрыв пищевода | Выход воздуха и содержимого пищевода в средостение | Медиастинальная жидкость, плевральный выпот, лихорадка; утечка контраста при КТ-эзофагографии | Редкая; ведущая угроза — острый медиастинит и сепсис |
| Напряжённый пневмомедиастинум | Быстрое накопление воздуха с повышением давления в средостении | Компрессия сердца и крупных сосудов на КТ, гипотензия, тахикардия, нарастающая дыхательная недостаточность | Жизнеугрожающее состояние, требующее немедленной декомпрессии |
| Пневмомедиастинум без напряжения | Ограниченное поступление воздуха с последующей резорбцией | Воздух в средостении без признаков сосудистой или сердечной компрессии; гемодинамика стабильна | Чаще наблюдается при механизме Маклина и после кашля или баротравмы |
При нестабильной гемодинамике лечение начинают немедленно, не откладывая декомпрессию до завершения полного обследования. Применяют высокопоточную оксигенотерапию, обеспечивают проходимость дыхательных путей и по возможности избегают избыточного положительного давления, способного усилить утечку воздуха. Декомпрессия средостения выполняется через надгрудинный доступ, медиастинотомию или дренирование, одновременно устраняется источник повреждения трахеи, бронха либо пищевода.