2) введение наркотических анальгетиков
3) введение амиодарона
4) введение новокаинамида
При остром инфаркте миокарда пароксизм фибрилляции предсердий (ФП), особенно с высокой частотой желудочковых сокращений, способен существенно ухудшать состояние больного: сокращается время диастолического наполнения и коронарной перфузии, повышается потребность миокарда в кислороде, нарастают ишемия и сердечная недостаточность. На ЭКГ ФП определяется по отсутствию организованных зубцов P, наличию волн f и абсолютно нерегулярных интервалов R–R. В условиях острого инфаркта восстановление синусового ритма имеет приоритет, если аритмия сопровождается гипотензией, ишемической болью, отёком лёгких, шоком или иными признаками гемодинамической нестабильности.
Методом выбора в такой ситуации является синхронизированная электроимпульсная терапия — электрическая кардиоверсия, при которой разряд наносится в момент, синхронизированный с зубцом R. Это предотвращает попадание импульса в уязвимую фазу реполяризации желудочков и быстро устраняет аритмию. Восстановление синусового ритма уменьшает частоту сердечных сокращений, улучшает диастолическое наполнение и снижает ишемическую нагрузку на миокард, поэтому данный вариант является правильным.
Наркотические анальгетики устраняют боль, но не прекращают ФП. Амиодарон может применяться у гемодинамически стабильных пациентов или при рецидиве аритмии, однако его эффект развивается медленнее и он не заменяет немедленную кардиоверсию при нестабильности. Новокаинамид (прокаинамид) не является предпочтительным средством при остром инфаркте миокарда из-за риска артериальной гипотензии, угнетения сократимости и удлинения интервала QT.
| Признак или подход | Клиническое значение | Тактика |
|---|---|---|
| Пароксизмальная ФП | Эпизод ФП, обычно начинающийся остро и прекращающийся самостоятельно, как правило, в течение 7 суток | Оценить частоту желудочкового ритма, длительность приступа и влияние на гемодинамику |
| ЭКГ-критерии ФП | Отсутствие зубцов P, мелкие волны f, нерегулярные интервалы R–R | Подтверждение диагноза и исключение трепетания предсердий или других тахиаритмий |
| Нестабильность на фоне ФП | Гипотензия, шок, отёк лёгких, продолжающаяся ишемия, нарушение сознания | Немедленная синхронизированная электроимпульсная терапия |
| Механизм действия ЭИТ | Одновременная деполяризация значительной части миокарда предсердий прерывает циркуляцию волн возбуждения | Синхронизация разряда с зубцом R снижает риск фибрилляции желудочков |
| Гемодинамически стабильная ФП | Нет шока, выраженной ишемии или острой левожелудочковой недостаточности | Возможны контроль частоты и медикаментозная кардиоверсия с учётом функции левого желудочка и противопоказаний |
| Амиодарон | Антиаритмик III класса с возможностью восстановления ритма и контроля частоты | Рассматривается при стабильном состоянии или рецидиве, но не должен задерживать ЭИТ при угрозе жизни |
| Прокаинамид и наркотические анальгетики | Прокаинамид может вызвать гипотензию и удлинение QT; анальгетики влияют преимущественно на болевой синдром | Не являются оптимальным методом немедленного прекращения ФП при остром инфаркте |
| Профилактика тромбоэмболий | ФП повышает риск образования тромбов в левом предсердии, особенно при длительном или неизвестном эпизоде | После неотложной стабилизации оценивают показания к антикоагуляции; при нестабильности кардиоверсию не откладывают |
Перед кардиоверсией необходимо обеспечить мониторинг ЭКГ, дефибриллятор, венозный доступ и коррекцию гипоксии и электролитных нарушений. При стабильном состоянии решение о выборе между контролем ритма и частоты принимают с учётом длительности ФП, функции левого желудочка и выраженности ишемии. После восстановления ритма требуется наблюдение за рецидивом аритмии и лечением причины, включая ишемию и сердечную недостаточность. Потребность в антикоагуляции определяется риском инсульта и геморрагических осложнений.