2) на высоте физической нагрузки
3) во второй половине дня
4) ночью или рано утром (+)
Классическая вариантная стенокардия (стенокардия Принцметала) обусловлена преходящим спазмом эпикардиальной коронарной артерии, возникающим преимущественно в покое. Для этого состояния характерна выраженная циркадная закономерность: приступы чаще наблюдаются в ночные часы и ранним утром, когда изменяются вегетативная регуляция сосудистого тонуса, реактивность гладкомышечных клеток и эндотелиальная функция. Физическая нагрузка нередко переносится относительно удовлетворительно, поскольку ишемия связана не с фиксированным ограничением коронарного кровотока, а с динамическим сужением артерии.
Приступ обычно сопровождается давящей или жгучей болью за грудиной, нередко более продолжительной, чем при стабильной стенокардии, и быстро купируется нитратами. Во время болевого эпизода на электрокардиограмме регистрируется преходящий подъём сегмента ST при трансмуральной ишемии; после прекращения спазма изменения исчезают. Диагностически значимым считается сочетание типичной нитрат-чувствительной боли, преходящих ишемических изменений ЭКГ и документированного спазма коронарной артерии, спонтанного либо индуцированного фармакологической пробой.
К провоцирующим факторам относятся курение, воздействие холода, эмоциональный стресс, гипервентиляция и некоторые лекарственные препараты, способные усиливать вазоконстрикцию. Для подтверждения диагноза при отсутствии спонтанного эпизода в специализированных условиях используют провокационные тесты с ацетилхолином или эргоновином; исследование требует готовности к немедленному купированию спазма. Основу лечения составляют антагонисты кальция и нитраты, тогда как неселективные β-адреноблокаторы могут усилить коронарную вазоконстрикцию и обычно не применяются.
| Признак | Вариантная стенокардия | Стабильная стенокардия напряжения | Острый коронарный синдром |
|---|---|---|---|
| Типичный момент возникновения | Покой, преимущественно ночью или ранним утром; возможна циркадная повторяемость | Предсказуемая физическая или эмоциональная нагрузка | В любое время, часто в покое; характерна новая, прогрессирующая или затяжная боль |
| Основной механизм | Преходящий спазм эпикардиальной коронарной артерии | Фиксированный атеросклеротический стеноз с несоответствием потребности миокарда в кислороде и коронарного кровотока | Разрыв или эрозия атеросклеротической бляшки с тромбозом; возможен сопутствующий спазм |
| ЭКГ во время приступа | Преходящий подъём ST, реже депрессия ST или инверсия T; изменения исчезают после купирования спазма | Преимущественно преходящая горизонтальная или косонисходящая депрессия ST при нагрузке | Стойкий подъём ST при инфаркте с окклюзией либо динамические изменения ST-T при инфаркте без подъёма ST/нестабильной стенокардии |
| Ответ на нитраты | Обычно быстрый и выраженный | Эффект возможен, но зависит от прекращения нагрузки и выраженности стеноза | Боль может уменьшаться, однако ответ не исключает инфаркт или нестабильную ишемию |
| Диагностический критерий | Нитрат-чувствительная боль, преходящие ишемические изменения ЭКГ и визуализация спазма; провокация ацетилхолином или эргоновином допустима в специализированном центре | Типичная боль при нагрузке, воспроизводимая ишемия на нагрузочном тесте и подтверждение коронарного атеросклероза | Клиника ишемии, динамика тропонина и/или ишемические изменения ЭКГ; при инфаркте обязательна биохимическая верификация некроза миокарда |
| Физическая работоспособность | Может быть сохранена; приступ не обязательно провоцируется нагрузкой | Ограничена нарастающей потребностью миокарда в кислороде | Часто резко снижена из-за продолжающейся ишемии и повреждения миокарда |
| Базовая терапевтическая тактика | Антагонисты кальция, нитраты, отказ от курения и устранение вазоспастических триггеров | Антиангинальная терапия, коррекция факторов риска и лечение атеросклероза; β-адреноблокаторы применяются при соответствующих показаниях | Неотложная антитромботическая и реперфузионная стратегия в зависимости от типа острого коронарного синдрома |
Ночная и раннеутренняя локализация приступов является важной клинической подсказкой в пользу коронарного вазоспазма, особенно при отсутствии чёткой связи с нагрузкой. Однако время возникновения само по себе не подтверждает диагноз: необходима регистрация ишемических изменений ЭКГ и, при необходимости, визуализация спазма. Существенное диагностическое значение имеет сочетание сохранной переносимости нагрузки, транзиторного подъёма ST и быстрого эффекта нитратов. Пациентам требуется оценка риска аритмий, синкопальных состояний и внезапной сердечной смерти, поскольку выраженный спазм может приводить к опасным желудочковым нарушениям ритма.