2) развитии активной легочной гипертензии (+)
3) повышении артериального давления
4) появлении фибрилляции предсердий
При митральном стенозе препятствие кровотоку из левого предсердия в левый желудочек повышает давление в левом предсердии и легочных венах. Возникает пассивная посткапиллярная легочная гипертензия: увеличивается гидростатическое давление в легочных капиллярах, формируется интерстициальный отек, снижается растяжимость легких и появляется одышка, особенно при нагрузке.
Развитие активной, или реактивной, легочной гипертензии сопровождается выраженной вазоконстрикцией легочных артериол, а позднее — ремоделированием их стенок и повышением легочного сосудистого сопротивления. Это частично ограничивает передачу высокого давления из легочных артерий в капиллярное русло и уменьшает застой в легких, поэтому выраженность одышки может парадоксально снизиться. Однако такой эффект не означает улучшения состояния: активная легочная гипертензия увеличивает постнагрузку на правый желудочек и при прогрессировании приводит к его дилатации, недостаточности трехстворчатого клапана и правожелудочковой недостаточности.
| Стадия или механизм | Гемодинамические изменения | Клинические проявления | Диагностические признаки |
|---|---|---|---|
| Митральная обструкция | Снижение площади митрального отверстия и затруднение наполнения левого желудочка | Одышка при физической нагрузке, утомляемость, снижение толерантности к нагрузке | Диастолический шум на верхушке, усиление I тона, щелчок открытия митрального клапана; эхокардиография выявляет уменьшение площади отверстия и повышение трансмитрального градиента |
| Пассивная легочная гипертензия | Повышение давления в левом предсердии и легочных венах с передачей давления на легочные капилляры | Прогрессирующая одышка, ортопноэ, приступы сердечной астмы, иногда кровохарканье | Увеличение левого предсердия, признаки венозного застоя и интерстициального отека легких; посткапиллярный характер гипертензии |
| Активная (реактивная) легочная гипертензия | Вазоконстрикция легочных артериол и повышение легочного сосудистого сопротивления уменьшают передачу давления в капиллярное русло | Одышка вследствие легочного застоя может уменьшаться, но появляются акцент II тона над легочной артерией, сердцебиение, признаки перегрузки правого желудочка | Высокая расчетная систолическая скорость трикуспидальной регургитации и признаки ремоделирования правых отделов сердца по эхокардиографии |
| Комбинированная пост- и прекапиллярная гипертензия | Одновременно сохраняется высокое давление наполнения левых отделов и увеличивается легочное сосудистое сопротивление | Симптомы становятся смешанными: одышка, снижение сердечного выброса, периферические отеки | При катетеризации правых отделов: повышенное давление заклинивания легочной артерии и увеличение легочного сосудистого сопротивления |
| Правожелудочковая декомпенсация | Длительная перегрузка давлением вызывает гипертрофию, затем дилатацию и снижение сократимости правого желудочка | Набухание шейных вен, гепатомегалия, асцит, отеки нижних конечностей, слабость | Дилатация правого желудочка и правого предсердия, снижение его продольной функции, функциональная недостаточность трехстворчатого клапана |
| Фибрилляция предсердий при митральном стенозе | Исчезновение эффективной систолы левого предсердия и укорочение диастолы при тахисистолии | Обычно усиливаются одышка, сердцебиение и непереносимость нагрузки; повышается риск тромбоэмболий | Нерегулярный ритм, отсутствие четких зубцов P на ЭКГ; требуется оценка риска инсульта и назначение антикоагуляции по показаниям |
Уменьшение одышки при активной легочной гипертензии является парадоксальным клиническим феноменом поздней стадии митрального стеноза. Оценивать его следует вместе с признаками поражения правых отделов сердца, поскольку субъективное улучшение дыхания может сочетаться с ухудшением гемодинамики. Основными методами подтверждения тяжести заболевания остаются трансторакальная эхокардиография, оценка давления в легочной артерии и, при необходимости, катетеризация правых отделов сердца. Фибрилляция предсердий, напротив, обычно усиливает симптомы из-за утраты предсердного вклада в наполнение левого желудочка и укорочения диастолического периода.