2) сердечных гликозидов
3) ингибиторов АПФ (+)
4) тиазидовых диуретиков
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) доказанно снижают смертность и частоту госпитализаций у пациентов с хронической сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса левого желудочка, особенно при выраженной симптоматике. Блокада образования ангиотензина II уменьшает вазоконстрикцию, постнагрузку и задержку натрия и воды, а подавление действия альдостерона снижает гипертрофию и фиброз миокарда.
Ключевым долгосрочным эффектом ИАПФ является торможение патологического ремоделирования сердца — прогрессирующего расширения и структурной перестройки левого желудочка, ухудшающих его сократительную функцию. В результате улучшаются гемодинамика и переносимость нагрузки, уменьшаются проявления застоя в малом и большом кругах кровообращения, а риск сердечно-сосудистой смерти снижается. Именно наличие доказанного влияния на прогноз, а не только на симптомы, определяет правильность выбранного ответа.
Диуретики преимущественно уменьшают отеки и одышку, но сами по себе не обеспечивают доказанного снижения смертности. Сердечные гликозиды могут уменьшать число госпитализаций при отдельных вариантах сердечной недостаточности, однако не улучшают выживаемость. Статины назначают по показаниям при атеросклеротических заболеваниях и дислипидемии, но не используют как базовую терапию сердечной недостаточности исключительно с целью увеличения продолжительности жизни.
| Группа препаратов | Основной эффект | Влияние на прогноз при ХСН со сниженной ФВ | Клиническое значение |
|---|---|---|---|
| ИАПФ | Блокада ренин-ангиотензин-альдостероновой системы, снижение постнагрузки и ремоделирования | Снижают смертность и госпитализации | Базисная терапия при отсутствии противопоказаний; контроль артериального давления, креатинина и калия |
| Ингибиторы рецепторов ангиотензина и неприлизина | Одновременное подавление эффектов ангиотензина II и усиление натрийуретических пептидов | Снижают сердечно-сосудистую смертность и госпитализации; в подходящих случаях предпочтительнее ИАПФ | Современная альтернатива или замена ИАПФ у стабильных пациентов по показаниям |
| Бета-адреноблокаторы с доказанной эффективностью | Уменьшение симпатической активации, урежение пульса, обратное ремоделирование | Снижают смертность при стабильной ХСН со сниженной ФВ | Назначаются постепенно, начиная с малых доз, после стабилизации состояния |
| Антагонисты минералокортикоидных рецепторов | Снижение задержки натрия, фиброза и неблагоприятного ремоделирования | Снижают смертность и риск госпитализаций | Применяются при допустимых уровнях калия и функции почек |
| Петлевые и тиазидные диуретики | Устранение задержки жидкости, уменьшение отеков и застойной одышки | Убедимого самостоятельного снижения смертности не демонстрируют | Используются главным образом для контроля симптомов и признаков перегрузки объемом |
| Сердечные гликозиды | Положительное инотропное действие и замедление атриовентрикулярной проводимости | Могут снижать частоту госпитализаций, но не увеличивают продолжительность жизни | Рассматриваются у отдельных пациентов, включая фибрилляцию предсердий, с учетом риска токсичности |
| Статины | Снижение уровня атерогенных липопротеинов и сердечно-сосудистого риска при дислипидемии | Не являются специфической терапией ХСН и не имеют доказанного эффекта на ее смертность без другого показания | Назначаются при атеросклеротическом сердечно-сосудистом заболевании или соответствующем риске |
ИАПФ применяют при отсутствии гипотонии, выраженной гиперкалиемии, двустороннего стеноза почечных артерий или перенесенного ангионевротического отека на фоне этой группы. После начала лечения необходим контроль креатинина и калия, поскольку допустимо небольшое транзиторное повышение креатинина, но выраженное ухудшение функции почек требует пересмотра терапии. В современной стратегии лечения ИАПФ входят в число препаратов, влияющих на прогноз, наряду с бета-адреноблокаторами, антагонистами минералокортикоидных рецепторов и ингибиторами натрий-глюкозного котранспортера 2-го типа.