2) во всех клинических случаях (+)
3) при сквозном повреждении хрусталика
4) только при внедрении внутриглазных осколков
Проникающее ранение глазного яблока относится к открытой травме глаза и характеризуется полнослойным дефектом роговицы или склеры с сообщением внутриглазных структур с внешней средой. Даже при отсутствии гноя, выраженной воспалительной реакции и других признаков инфекции в рану могут быть занесены бактерии, включая вирулентную почвенную и кожную флору. Нарушение гематоофтальмического барьера и наличие внутриглазных тканей, благоприятных для размножения микроорганизмов, создают риск развития посттравматического эндофтальмита.
Поэтому антибактериальные препараты назначают как неотложную профилактику инфекционных осложнений при любом подтверждённом проникающем повреждении, не дожидаясь появления клинических признаков инфицирования. Обычно требуется системная терапия препаратами, проникающими во внутриглазные среды; при высоком риске эндофтальмита, загрязнении раны, задержке хирургической обработки или наличии внутриглазного инородного тела дополнительно рассматривается интравитреальное введение антибиотиков. Местные антибактериальные средства применяются как часть комплексного лечения, но не заменяют системную профилактику.
Повреждение хрусталика и внедрение внутриглазных осколков существенно повышают вероятность осложнений, однако не являются обязательными условиями для назначения антибиотиков. Инфекция может развиться и при изолированном ранении роговицы или склеры, поэтому тактика определяется самим фактом нарушения целостности глазного яблока. Одновременно выполняют срочную хирургическую ревизию и герметичное закрытие раны, оценивают состояние хрусталика, стекловидного тела и сетчатки, а также проводят профилактику столбняка.
| Клиническая ситуация | Ключевой признак или риск | Принцип антибактериальной тактики |
|---|---|---|
| Проникающее ранение роговицы или склеры | Полнослойный дефект оболочек глаза и сообщение внутриглазной полости с внешней средой | Неотложная системная антибактериальная профилактика независимо от выраженности воспаления |
| Инфицированная открытая травма | Гнойное отделяемое, нарастающая гипопион, витрит, эндофтальмит, выраженная воспалительная реакция | Лечение инфекции: системные и, по показаниям, интравитреальные антибиотики с последующей коррекцией по результатам посева |
| Сквозное повреждение хрусталика | Разрыв передней капсулы, травматическая катаракта, выход хрусталиковых масс | Антибиотики необходимы, но их назначение обусловлено открытой травмой, а не только повреждением хрусталика; требуется решение вопроса о хирургии |
| Внутриглазное инородное тело | Дополнительная инокуляция микроорганизмов, особенно при загрязнении почвой или органическим материалом | Срочная антибактериальная профилактика, удаление инородного тела и оценка риска эндофтальмита |
| Изолированное проникающее ранение без инородного тела | Внешние признаки инфекции могут отсутствовать в первые часы | Антибактериальная терапия всё равно показана, поскольку ранняя профилактика снижает риск позднего эндофтальмита |
| Поверхностная непроникающая эрозия или контузия | Сохранена герметичность глазного яблока, нет сообщения с внутриглазными структурами | Тактика отличается и определяется состоянием эпителия и риском вторичного инфицирования; обязательная схема для открытой травмы не требуется |
Антибактериальная терапия при открытой травме является профилактикой потенциально быстрого и угрожающего зрению эндофтальмита. Наиболее важны раннее начало лечения, срочное закрытие раны и удаление загрязнений или инородного тела. Выбор препарата и пути введения зависит от тяжести повреждения, характера загрязнения, времени до операции и локальной устойчивости микроорганизмов. Наблюдение проводят в стационаре с повторной оценкой воспалительных признаков и внутриглазных структур.