2) норадреналин
3) атропин (+)
4) введение жидкости
При нижнем инфаркте миокарда выраженная брадикардия с артериальной гипотонией обычно связана с ишемией синусового или атриовентрикулярного узла, кровоснабжаемых чаще правой коронарной артерией, а также с усилением парасимпатических влияний. Возможен рефлекс Бецольда—Яриша — вагусная реакция на ишемию нижней стенки, проявляющаяся сочетанием брадикардии, периферической вазодилатации и резкого снижения артериального давления.
Атропин блокирует М2-холинорецепторы сердца, уменьшает влияние блуждающего нерва на синусовый и атриовентрикулярный узлы, повышает частоту сердечных сокращений и улучшает AV-проведение. Увеличение частоты желудочковых сокращений повышает минутный объём сердца и способствует восстановлению артериального давления, поэтому при гемодинамически значимой брадикардии препарат является первым фармакологическим вмешательством. Рекомендуемая начальная доза составляет 1 мг внутривенно с повторением каждые 3–5 минут до суммарной дозы 3 мг.
| Подход | Клиническая ситуация | Механизм и место в алгоритме |
|---|---|---|
| Атропин | Брадикардия с гипотонией, признаками гипоперфузии или AV-блокадой на уровне узла | Устраняет вагусное торможение, увеличивает частоту ритма и AV-проведение; применяется в первую очередь |
| Внутривенное введение жидкости | Подозрение на инфаркт правого желудочка, низкое давление наполнения, отсутствие застоя в лёгких | Повышает преднагрузку; является дополнительной мерой, но не устраняет выраженную брадикардию |
| Вазопрессорная поддержка | Сохраняющийся шок после коррекции частоты ритма и оценки волемического статуса | Повышает сосудистый тонус и артериальное давление; не считается исходным методом при вагусной брадиаритмии |
| Транскутанная электрокардиостимуляция | Неэффективность атропина, нестабильная высокоградусная AV-блокада | Обеспечивает временное навязывание желудочкового ритма до трансвенозной стимуляции или устранения причины |
| Форсированный диурез | Не показан при брадикардии и резкой гипотонии | Снижает преднагрузку и может усугубить гипоперфузию, особенно при поражении правого желудочка |
| Реперфузионное лечение | Острый инфаркт миокарда с подъёмом сегмента ST и окклюзией инфаркт-связанной артерии | Устраняет ишемическую причину нарушения проводимости; предпочтительно первичное чрескожное коронарное вмешательство |
Одновременно необходимы непрерывное мониторирование ЭКГ и артериального давления, регистрация 12-канальной ЭКГ и оценка признаков инфаркта правого желудочка. При узловой AV-блокаде на фоне нижнего инфаркта ответ на атропин обычно более вероятен, чем при дистальной блокаде системы Гиса—Пуркинье. Отсутствие эффекта требует быстрого перехода к электрокардиостимуляции либо введению адренергического препарата с положительным хронотропным действием. Коррекция брадиаритмии не должна задерживать срочную реперфузию миокарда.