2) тонко-толстокишечной инвагинации
3) остром деструктивном аппендиците
4) перфорации язвы двенадцатиперстной кишки (+)
Кинжальная боль в эпигастральной области типична для внезапной перфорации язвы передней стенки двенадцатиперстной кишки. При этом содержимое желудка и кишки быстро попадает в брюшную полость, вызывая химическое раздражение брюшины и рефлекторное сокращение мышц передней брюшной стенки. Боль возникает резко, отличается высокой интенсивностью, нередко сопровождается вынужденным неподвижным положением и доскообразным напряжением живота.
В первые часы боль может быть преимущественно эпигастральной, а затем распространяться по животу по мере развития разлитого перитонита. Диагностически значимы положительные симптомы раздражения брюшины, ослабление или исчезновение кишечных шумов, свободный газ под куполом диафрагмы при обзорной рентгенографии или КТ. Отсутствие свободного газа не исключает перфорацию, особенно при прикрытой перфорации или небольшом дефекте; в сомнительных случаях решающее значение имеют клиническая картина и данные экстренной визуализации.
| Состояние | Характер боли | Типичная локализация | Ключевые клинические признаки | Диагностические ориентиры |
|---|---|---|---|---|
| Перфорация язвы двенадцатиперстной кишки | Внезапная, очень интенсивная, кинжальная , постоянная | Эпигастрий, затем возможное распространение по животу | Доскообразное напряжение, выраженные симптомы раздражения брюшины, вынужденная неподвижность | Свободный газ в брюшной полости; при КТ — дефект стенки и признаки перитонита |
| Острый калькулезный холецистит | Постоянная или нарастающая, иногда после погрешности в диете | Правое подреберье с иррадиацией в правую лопатку или плечо | Тошнота, рвота, локальная болезненность, положительные симптомы Мерфи и Кера | УЗИ: конкременты, утолщение стенки желчного пузыря, перивезикальная жидкость |
| Тонко-толстокишечная инвагинация | Приступообразная, схваткообразная, с периодами мнимого благополучия | Чаще неопределенная или околопупочная область | Рвота, беспокойство ребенка, позднее — слизисто-кровянистый стул, пальпируемое опухолевидное образование | УЗИ: симптом мишени или псевдопочки ; возможна пневматическая дезинвагинация |
| Острый деструктивный аппендицит | Постепенно усиливающаяся, постоянная | Сначала эпигастрий или околопупочная область, затем правая подвздошная область | Лихорадка, тошнота, локальное напряжение и болезненность в правой подвздошной области | Лейкоцитоз, повышение С-реактивного белка, УЗИ или КТ-признаки воспаленного аппендикса |
| Прикрытая перфорация | Острая, но может быстро уменьшиться после ограничения дефекта соседним органом или сальником | Обычно эпигастрий или зона язвенного поражения | Локальные признаки перитонита, возможна стертая симптоматика и отсутствие разлитого напряжения | КТ: локальное скопление газа или жидкости, воспалительный инфильтрат, отсутствие распространенного пневмоперитонеума |
Перфорация язвы является неотложным хирургическим состоянием, поскольку химический перитонит быстро сменяется бактериальным и может привести к сепсису. До операции проводят инфузионную терапию, декомпрессию желудка, внутривенное введение ингибитора протонной помпы и антибиотиков, а также обезболивание и коррекцию нарушений гемодинамики. Основной метод лечения — срочное ушивание перфоративного отверстия, обычно с укреплением сальником, с последующей терапией инфекции Helicobacter pylori при ее выявлении.