2) аортального клапана
3) митрального клапана со стороны левого предсердия
4) трикуспидального клапана (+)
У людей, употребляющих наркотики внутривенно, особое внимание уделяют трикуспидальному клапану, поскольку именно он наиболее часто поражается при правостороннем инфекционном эндокардите. Инъекционное введение загрязнённых растворов, частиц и бактерий приводит к транзиторной или постоянной бактериемии; возбудитель проходит через правые отделы сердца и может фиксироваться на эндокарде трикуспидального клапана. Наиболее типичный микроорганизм — Staphylococcus aureus, включая метициллин-резистентные штаммы.
Формируются вегетации, способные вызывать разрушение створок и трикуспидальную регургитацию. В отличие от левостороннего эндокардита, системные эмболии встречаются реже, поскольку фрагменты вегетаций попадают в лёгочную артерию и вызывают септические инфаркты или абсцессы лёгких. Характерны длительная лихорадка, ознобы, кашель, плевральная боль, кровохарканье, одышка; шум недостаточности трикуспидального клапана может отсутствовать даже при значимом поражении.
Диагностика основывается на повторных посевах крови и эхокардиографии в соответствии с критериями Duke—ISCVID. Трансторакальная эхокардиография обычно является первым методом исследования и позволяет выявить подвижную вегетацию, регургитацию и дилатацию правых отделов; чреспищеводная эхокардиография необходима при неудовлетворительной визуализации, отрицательном результате при сохраняющемся подозрении или предполагаемых осложнениях.
| Признак | Правосторонний эндокардит у лиц, вводящих наркотики внутривенно | Левосторонний инфекционный эндокардит |
|---|---|---|
| Наиболее частая локализация | Трикуспидальный клапан; реже клапан лёгочной артерии | Митральный или аортальный клапан |
| Типичные возбудители | Staphylococcus aureus, в том числе MRSA; возможны стрептококки и грамотрицательные бактерии | Стрептококки группы viridans, стафилококки, энтерококки; возможны внутрибольничные возбудители |
| Основной клинический синдром | Лихорадка с признаками септических эмболий в лёгкие: кашель, плевральная боль, одышка, кровохарканье | Лихорадка, сердечная недостаточность, системные эмболии, неврологические и почечные осложнения |
| Аускультативный признак | Пансистолический шум трикуспидальной регургитации, усиливающийся на вдохе; может быть маловыраженным | Шум митральной или аортальной регургитации, соответствующий поражённому клапану |
| Эхокардиографические критерии | Вегетация на створках трикуспидального клапана, новая или усилившаяся регургитация, иногда абсцесс кольца | Вегетация, перфорация створки, абсцесс или новая клапанная регургитация в левых отделах |
| Характер эмболий | Септические эмболы в лёгочную артерию с множественными очагами инфильтрации, кавитации или абсцессами | Эмболии в мозг, селезёнку, почки, конечности; возможны микотические аневризмы |
| Принцип лечения | Длительная этиотропная внутривенная антибактериальная терапия; операция при сохраняющейся бактериемии, рецидивирующих септических эмболиях, тяжёлой регургитации с правожелудочковой недостаточностью или крупной вегетации | Антибактериальная терапия и ранняя хирургическая оценка при тяжёлой клапанной дисфункции, абсцессе, неконтролируемой инфекции или эмболических осложнениях |
При подозрении на правосторонний эндокардит необходимо взять несколько комплектов посевов крови до начала антибиотикотерапии, если состояние пациента это позволяет. Отрицательная аускультация не исключает поражения трикуспидального клапана, поэтому решающее значение имеют гемокультуры и эхокардиография. Одновременно оценивают функцию правого желудочка и наличие септических поражений лёгких. Ведение пациента должно включать лечение инфекционного эндокардита, коррекцию зависимости и обследование на ВИЧ-инфекцию, вирусные гепатиты B и C.