2) от 1 до 6 месяцев (+)
3) только во время госпитализации
4) 2 недели
При неклапанной фибрилляции предсердий длительная пероральная антикоагуляция необходима для профилактики кардиоэмболического инсульта, а после имплантации коронарного стента требуется антиагрегантная защита от тромбоза стента. Поэтому на раннем этапе после ЧКВ используют тройную антитромботическую терапию: пероральный антикоагулянт, ацетилсалициловую кислоту и ингибитор P2Y12-рецепторов, преимущественно клопидогрел.
У пациента со стабильной ишемической болезнью сердца и плановым ЧКВ риск ишемических осложнений обычно ниже, чем при остром коронарном синдроме, однако он максимален в первые месяцы после стентирования. При низком риске кровотечений по HAS-BLED, как правило при сумме 0–2 балла, в традиционной стратифицированной схеме продолжительность тройной терапии составляет от 1 до 6 месяцев. Конкретный срок выбирают индивидуально с учетом сложности ЧКВ, протяженности и диаметра стентированного сегмента, наличия сахарного диабета, хронической болезни почек и перенесенного тромбоза стента.
Годичная тройная терапия не применяется из-за существенного накопленного риска желудочно-кишечных и внутричерепных кровотечений. После прекращения ацетилсалициловой кислоты обычно продолжают двойную терапию пероральным антикоагулянтом и клопидогрелом до 6–12 месяцев, а затем при стабильном течении переходят на один антикоагулянт. Таким образом, отмеченный диапазон отражает необходимость баланса между профилактикой тромбоза стента и безопасностью лечения.
| Клинический этап | Рекомендуемая схема | Ориентировочная длительность | Основная цель |
|---|---|---|---|
| Первые дни после ЧКВ | Пероральный антикоагулянт + ацетилсалициловая кислота + клопидогрел | От нескольких дней до 1 месяца | Предупреждение острого тромбоза стента и системной эмболии |
| Низкий риск кровотечений, повышенный ишемический риск | Тройная антитромботическая терапия | В рамках экзаменационной схемы — от 1 до 6 месяцев | Снижение риска тромбоза при сложном или многоэтапном ЧКВ |
| Высокий риск кровотечений | Минимально возможный период тройной терапии с ранней отменой ацетилсалициловой кислоты | Предпочтительно несколько дней или до 1 месяца | Уменьшение вероятности значимого кровотечения |
| Период после отмены ацетилсалициловой кислоты | Пероральный антикоагулянт + клопидогрел | Обычно до 6–12 месяцев после ЧКВ | Сохранение защиты стента при меньшем геморрагическом риске |
| Стабильное состояние после завершения периода двойной терапии | Пероральный антикоагулянт в монотерапии | Длительно, при наличии показаний к антикоагуляции | Профилактика инсульта при фибрилляции предсердий |
| Выбор антикоагулянта при неклапанной фибрилляции предсердий | Прямой пероральный антикоагулянт предпочтительнее антагониста витамина K при отсутствии противопоказаний | В соответствии с показаниями и функцией почек | Эффективная профилактика тромбоэмболий с приемлемым профилем безопасности |
Низкий балл HAS-BLED не является основанием для бесконтрольного продления тройной терапии, а указывает на возможность более длительного периода только при наличии достаточного ишемического риска. Современные рекомендации часто ограничивают применение аспирина несколькими днями или первым месяцем после ЧКВ, продлевая тройную схему лишь у тщательно отобранных пациентов. При любом сроке лечения необходимо контролировать гемоглобин, признаки желудочно-кишечного кровотечения, функцию почек и лекарственные взаимодействия. Принципиальным является сочетание минимально необходимой антитромботической интенсивности с постоянной защитой от инсульта при фибрилляции предсердий.