2) соталол
3) пропафенон
4) флекаинид
При фибрилляции предсердий на фоне сниженной фракции выброса левого желудочка менее 40% имеется структурное заболевание сердца и высокий риск декомпенсации сердечной недостаточности. В этой ситуации препаратом выбора среди представленных является амиодарон — антиаритмическое средство III класса, блокирующее преимущественно калиевые каналы и удлиняющее потенциал действия и эффективный рефрактерный период миокарда. Дополнительная блокада натриевых и кальциевых каналов, а также умеренное β-адреноблокирующее действие способствуют поддержанию синусового ритма.
Амиодарон обладает относительно нейтральным влиянием на сократимость миокарда и меньшим риском желудочковой проаритмии при выраженной дисфункции левого желудочка, поэтому может применяться для контроля ритма у пациентов с сердечной недостаточностью со сниженной фракцией выброса. Пропафенон и флекаинид относятся к препаратам IC класса, оказывают отрицательное инотропное действие и противопоказаны при структурном поражении сердца из-за риска ухудшения сердечной недостаточности и тяжелых желудочковых аритмий. Соталол сочетает β-адреноблокирующий эффект с удлинением реполяризации, но при низкой фракции выброса повышает риск брадикардии, удлинения интервала QT и torsades de pointes.
| Препарат или класс | Механизм действия | Применение при ФВ ЛЖ менее 40% | Основные ограничения |
|---|---|---|---|
| Амиодарон, III класс | Блокада калиевых, натриевых и кальциевых каналов; удлинение рефрактерности | Допустим и обычно предпочтителен для контроля ритма | Тиреоидная, легочная, печеночная токсичность; брадикардия, лекарственные взаимодействия |
| Флекаинид, IC класс | Выраженная блокада быстрых натриевых каналов | Не рекомендуется | Отрицательное инотропное действие; проаритмия при структурном заболевании сердца |
| Пропафенон, IC класс | Блокада натриевых каналов и умеренное β-адреноблокирующее действие | Не рекомендуется | Риск ухудшения сердечной недостаточности и желудочковых аритмий |
| Соталол, III класс с β-блокадой | Блокада калиевых каналов и β-адренорецепторов; удлинение интервала QT | Как правило, избегают при выраженной систолической дисфункции | Брадикардия, удлинение QT, torsades de pointes; необходимость контроля функции почек |
| Структурное заболевание сердца | Сниженная сократимость, ремоделирование и фиброз миокарда | Требует выбора препаратов с минимальным отрицательным инотропным и проаритмогенным эффектом | Ограничивает применение препаратов IC класса |
| Контроль ритма | Восстановление и поддержание синусового ритма | Рассматривается при симптомной ФП, несмотря на терапию контроля частоты | Не отменяет антикоагуляцию, если сохраняется риск тромбоэмболии по CHA2-VASc |
Назначение амиодарона требует оценки функции щитовидной железы, печени и легких, а также контроля электрокардиограммы и лекарственных взаимодействий. При сердечной недостаточности стратегия контроля ритма выбирается индивидуально с учетом симптомов, длительности ФП и риска тромбоэмболических осложнений. При подходящих клинических условиях альтернативой антиаритмической терапии может быть катетерная аблация. Независимо от восстановления синусового ритма необходимость антикоагуляции определяется не самим ритмом на момент осмотра, а суммарным тромбоэмболическим риском.